常用治疗技术及操作要点
Brunnstrom认为脑卒中病人在偏瘫后运动早期出现共同运动、原始姿势反射及联合反应是正常的。偏瘫病人在肢体运动的恢复前要进行康复评定，在训练过程中，不同阶段的运动功能恢复特点也各有不同。
（一）不同阶段的运动功能恢复特点
Brunnstrom将偏瘫恢复过程分为6个阶段，这也是偏瘫运动功能评定的主要方法之一。
Ⅰ弛缓期：时间短，无随意运动。部分病人长期处于此阶段，预后不良。此阶段有3个特点：①肌张力低；②腱反射降低或消失；③无随意运动。
Ⅱ联合反应：肢体近端可有少许随意运动，可出现轻度痉挛。此阶段也有3个特点：①肌张力高；②腱反射亢进；③出现联合反应。3个特点出现1个即为第2阶段。
Ⅲ共同运动：出现由部分随意运动发起的共同运动，上肢为屈肌共同运动，下肢为伸肌共同运动，此阶段痉挛可达高峰。
Ⅳ萌发分离运动：近端大关节（肩、肘、髋、膝等）有较独立的屈伸活动，痉挛开始减轻。
Ⅴ萌发精细运动：出现独立于共同运动的活动，各关节的独立运动更加充分，痉挛明显减轻。
Ⅵ痉挛基本消失，完全恢复正常：病人恢复近于正常的协调与技巧运动。
（二）各部位的常用训练方法
1.上肢及手部
（1）BrunnstromⅠ—Ⅲ阶段的训练方法：主要是利用健侧活动施加阻力诱发联合反应或共同运动的出现，在此基础上做进一步的诱导。可利用近端牵引反应、抓握反射和牵引内侧肩胛肌等，对抗异常的屈腕、屈指，诱发手指的抓握，同时注意利用伸肌共同运动模式促进伸腕。一旦屈、伸共同运动的随意性增强后就应该尽早应用到功能活动中。
（2）BrunnstromⅣ阶段：主要为诱发及进一步促进分离运动。通过各种手段促进手的伸、屈、抓握及放松的能力，进行手的功能活动。
（3）BrunnstromⅤ阶段：进一步促进分离运动，加强随意性，提高手的抓握、释放及对指能力，与日常生活动作紧密结合。
（4）BrunnstromⅥ阶段：加强手的协调性、灵活性及耐力的练习及精细动作练习，按照正常的活动方式来完成各种日常生活活动，完成患手的独立运动。
2.下肢
下肢的训练也是按Brunstrom的不同阶段，采取不同的治疗方式。先是诱发联合反应或共同运动的出现，然后利用这些形式完成肢体运动，进一步促进共同运动诱发分离运动，接着脱离共同运动模式以分离运动形式出现，最后随意地完成各种功能动作，并应用在日常生活活动中，增强动作的耐力、灵巧性等使所做的动作更加实用。当然，这只是理想的治疗过程，病人病后的个体差异决定了其预后，并非所有人都能完成这一过程。下面介绍几种主要治疗方法。
（1）屈肌共同运动的诱导方法：病人取仰卧位，伸直健侧下肢，嘱其健侧做足跖屈动作，治疗师从足底对跖屈足施加阻力，即可引起患侧下肢屈肌共同运动。此时如让病人面部转向健侧，则可利用非对称性紧张性颈反射进一步加强这种屈曲运动。（图4-1）
图4-1 屈肌共同运动的诱导方法
a.健足用力方向；b.治疗师施加阻力反向；c.头部运动方向
（2）伸肌共同运动的诱导方法：病人仰卧位，伸直下肢，嘱病人健侧做足背屈动作，治疗师对背屈的健足施加阻力，通过联合反应可引起患侧下肢的伸肌共同运动。此时如让病人面部转向患侧，则可利用非对称性紧张性颈反射进一步加强这种伸肌的运动。（图4-2）
图4-2 伸肌共同运动的诱导方法(https://www.daowen.com)
a.健足用力方向；b.治疗师施加阻力反向；c.头部运动方向
（3）患侧下肢外展的诱发：病人仰卧位，嘱病人用力外展健侧下肢，治疗师对其外展施加阻力，通过Raimiste现象（健侧抗阻做某一动作时患侧出现类似动作），患侧下肢也出现外展动作。（图4-3）病人双下肢，这样即可起到脱离共同运动、诱发分离运动的作用。
图4-3 患侧下肢外展的诱发
（4）患侧下肢内收的诱发：病人取仰卧位，被动或主动活动使患侧下肢处于外展位，健侧下肢也同样取外展位，嘱病人用力内收健侧下肢，治疗师沿相反方向对其施加阻力，通过Raimiste现象，患侧下肢出现内收动作。（图4-4）
图4-4 患侧下肢内收的诱发
（5）下肢脱离共同运动模式的训练：病人仰卧位，治疗师站在病人足端，双手分别握住病人双侧踝部，轻轻将其双足抬离床面30°左右（注意不要牵拉下肢），轻柔、小范围左右摆动病人双下肢，这样可起到脱离共同运动、诱发分离运动的作用。
3.躯干
Brunnstrom对躯干的训练是在早期开始进行的，其训练内容主要有提高躯干平衡能力和躯干肌肉活动两个方面，平衡训练在坐位进行，躯干肌肉的活动一般是先练屈肌，然后练伸肌，最后练旋转肌。做躯干前屈训练时需要帮助，让病人双前臂合抱，健臂在下支持患臂，治疗师与病人相向而坐，支持病人双肘，并在不牵拉病人肩部的情况下引导其前屈。复原为直坐位的动作让病人主动完成，此时也达到了训练伸肌的目的。正前屈训练后，练习斜方向前屈，即左前屈和右前屈，最后练习转动躯干，躯干转向右时使头转向左侧，然后向相反方向进行，这样可利用紧张性颈反射和紧张性腰反射诱发出肩部的活动。
（三）操作要点
（1）不同治疗阶段的操作要点
①Ⅰ—Ⅱ期：保持正确的卧位姿势。通过对头部、健肢施加抵抗运动诱发联合反应，维持关节活动度训练，利用支具保持手的对掌状态，尽可能使用患侧手。
②Ⅱ—Ⅲ期：多做促进从协调运动中分离出来的运动。如肩关节内伸展，肘关节屈曲状态下的前臂旋前，肘关节伸展状态下的旋后。促进肩关节、肘关节支持性和伸展性运动。
③Ⅲ—Ⅳ期：上肢近心关节的支持性已有所改善，但是手指因受屈曲运动模式影响伸展受限，所以，应进一步强化上肢支持能力的同时致力于扩大手指的伸展范围并尽可能地在日常生活中使用患手。
④Ⅳ—Ⅴ期：促进肢体各关节空间的支持性。
⑤Ⅴ—Ⅵ期：进行耐久性的动作。如抓握动作训练，从抓握大的物体逐渐过渡到抓握较小的、较细的、软滑的物品的练习。训练病人的精细动作。
⑥Ⅶ期：主要是尽量促进正常功能的恢复。
（2）治疗根据发育顺序有规律地进行，即从反射到随意运动＋功能活动。
（3）无随意运动存在时，利用反射、联合反应、本体感觉性刺激和皮肤触觉刺激增加肌张力，促进运动出现。
（4）当随意运动出现时，首先要求病人使肢体定位并保持，即做等长收缩。如果成功，继续做离心性收缩，最后做向心性收缩。
（5）一旦病人出现随意控制，应尽快终止各种刺激。首先停止反射刺激，最后停止触觉刺激。Brunnstrom第三阶段以上不得使用原始反射（含联合反应）。
（6）为克服或破坏联带运动模式，应加强主动运动的训练。
（7）一旦诱发出正确的运动，要不断重复，直至学会；为了将这种运动感觉与有目的的运动相结合，还应将其融入功能活动训练中。