高原缺氧与慢性高原病

高原缺氧属于低张性缺氧，海拔越高，大气压随垂直高度的增加而减小，氧气浓度（吸入氧气的百分比）保持在20.9%不变，而吸入氧气压力（PiO2）下降至与大气压平行。这导致肺泡氧分压（PAO2）下降，血液中PaO2、SaO2下降。最终，组织初始供氧量减少，吸入气氧分压越低，肺泡气氧分压和动脉血氧分压也越低，缺氧越严重（见表3-1）。

表3-1　大气压、吸入气氧分压、肺泡气氧分压、动脉血氧饱和度与海拔的关系

高原缺氧有许多有害的影响，大约100年前，生理学家约瑟夫·巴克罗夫特说过：“所有住在高海拔地区的人都是身心受损的人。”例如，儿童认知发展在高海拔地区会减慢［4］，缺氧可引起机体各系统、器官、组织和细胞广泛的功能和代谢改变。缺氧对机体的影响，取决于缺氧原因、发生速度、程度、部位、持续时间以及机体功能代谢状态等。缺氧对机体的功能代谢改变既有代偿性反应，也有损伤性反应，很多时候两者本质是相同的，区别仅仅在于反应程度的不同。例如，平原人进入高原后红细胞生成增多，提高了血液的携氧能力，是一种代偿性反应，但红细胞过度增多则使血液黏度增大、微循环障碍，反而加重细胞缺氧。慢性高原病发病过程是相对较慢，受长期缺氧状态的影响，多组织器官代偿性反应以适应条件变化，如果长时间得不到有效控制和改善，器官丧失代偿能力可引起高原性脑水肿、高原性肺水肿、高原性心脏病等疾病； 持续性缺氧环境刺激可导致肺血管壁增厚、狭窄，肺血管重建，从而导致肺动脉高压［1］。

有两种慢性疾病会影响居住在高海拔地区数月或数年的人，或在高海拔地区出生的婴儿。在文献中有许多术语曾用于这些疾病，第六届国际高原医学和低氧生理学术大会颁布的“慢性高原病青海诊断标准”中也总结了新术语、曾用名或同义词（见表3-2）。根据共识，将慢性高原病用于红细胞过多的情况，高原肺动脉高压（high altitude pulmonary hypertention，HAPH）用于以肺动脉高压为主的情况。大多数慢性高原病患者也被发现有肺动脉高压，并可能继续发展为右心衰竭，而部分HAPH患者有不同程度的红细胞增多。然而，在大多数患者中，由上述两种之一的情况在慢性高原缺氧反应中占主导地位，所以保留这两种诊断，尽管有些患者同时患有这两种疾病，这可能与高原肺水肿（high altitude pulmonary edema，HAPE）和高原脑水肿（high altitude cerebral edema，HACE）类似。文献表明，过度红细胞增多是安第斯山人的常见病理特征，而HAPH在亚洲的高海拔地区更常见。(https://www.daowen.com)

表3-2　慢性高原病的命名及曾用名和基本特征［5］

慢性高原病是由Monge在秘鲁发现的，也被称为蒙赫氏病（Monge's disease），该病存在于所有在高海拔地区长期居留的人群，发病率随海拔和年龄的增加而增加，男性高于女性，在西藏，汉族移民比藏族人更为常见。其特点是红细胞增多、HCT增大、低氧血症，在一些病例中有肺动脉高压，下降到低海拔后好转。在没有明显肺部疾病的情况下，引起相对通气不足的各种因素，如减少的低氧通气驱动或睡眠呼吸模式紊乱，可能与该机制有关。患有慢性阻塞性肺病（慢性支气管炎、肺气肿）、脊柱侧凸和其他肺部疾病也可能有过度红细胞增多，过去有时被诊断为伴有肺部疾病的慢性高原病，但现在通常被排除在慢性高原病诊断之外。红细胞增多引起的症状累及多个系统，包括头痛、头晕、发绀、身心疲劳、厌食和呼吸困难，可能有手或脚的烧灼症状。预防方面，除了居住低海拔地区外，只能针对次级风险因素如吸烟和职业粉尘空气污染等进行预防。搬迁到低海拔地区可以治愈，但许多患者通常无法实现。

高原肺动脉高压（HAPH），以前被称为亚急性高原病或高原性心脏病，指生活在海拔2500 m以上地区的成人或儿童，具有对高原环境不适应的临床症状。主要表现为平均肺动脉压＞30 mmHg或肺动脉收缩压＞50 mmHg，右心室肥大，有中度低氧血症，无红细胞增多症（女性HGB＜19 g/dl，男性HGB＜21 g/dl）；随着病情的发展，患者变得气喘吁吁、水肿，病理表现为肺动脉高压和右心衰竭，当出现右心衰竭症状时，降低海拔会使体征和症状逆转。硝苯地平和西地那非等药物的短期试验表明，其在高海拔可以有效降低肺动脉压力（Ppa），但未见长期试验研究的报道。