甲状腺细针穿刺的细胞形态学
甲状腺细针吸取物涂片上常见滤泡上皮细胞团及散在单个滤泡上皮细胞，还可见微小的甲状腺组织碎块，保存着病变的结构形式。FNA涂片上的常见细胞学表现为滤泡细胞呈单层片样排列，是来自较大滤泡破裂成的碎片。细胞还可呈团簇状排列，彼此排列不规则，细胞间界限不清，再现了完整的滤泡或乳头等结构。分化较好的甲状腺滤泡细胞多呈片样或团状排列，只有少数细胞呈孤立分散状，如果大量细胞分散分布说明细胞分化较差。涂片中还可见到淋巴细胞、分叶核细胞、吞噬细胞及多核巨细胞等。此外，还可出现红细胞或胶质的背景。Kim将微小组织块概括出以下几种形式：①组织碎块：多细胞性组合形式。②细胞片：组织碎块内细胞规则排列，细胞有明确界限，细胞极向保持。③合体结构：碎块内细胞不规则排列，细胞界限不清，核极向消失。④细胞团：组织碎块呈三维立体结构[20]。针吸细胞学是包括单个细胞和组织团块的统一，因此对疾病的准确诊断要建立在细胞学和组织学共同的基础之上。下面介绍常见甲状腺肿物的细胞学表现[21]。
1.桥本甲状腺炎：涂片中可见大量的多种形态的淋巴细胞群及成团或弥散存在的滤泡上皮细胞。淋巴细胞有成熟的小淋巴细胞、反应性淋巴细胞及浆细胞。淋巴细胞可作为背景出现，也可浸润于上皮细胞团内，有时甚至可以见到完整的淋巴滤泡。出现嗜酸细胞（Hürthle细胞）为滤泡细胞特征性改变，这些细胞胞质丰富并呈颗粒状、核大、有明显核仁，有时可见轻度的细胞非典型性，包括散在的核空亮和核沟。胶质较少或缺如。液基标本中白细胞数量相对增多，如果淋巴细胞和中性粒细胞比例接近外周血中正常比例，则不应诊断为桥本甲状腺炎。
2.肉芽肿性（亚急性，de Quervain’s）甲状腺炎：仅当怀疑合并恶性肿瘤时才考虑行FNA检查。涂片中可见大量的多核巨细胞及其相毗邻的胶质和成团的滤泡上皮细胞，也见上皮样组织细胞、巨噬细胞、淋巴细胞，但无淋巴滤泡中心细胞。如果未见多核巨细胞则缺乏特异性。穿刺活检操作时患者可能感到剧烈疼痛，影响获取满意标本。
3.化脓性甲状腺炎：穿刺样本镜下可见大量中性粒细胞、巨噬细胞和变形的反应性滤泡上皮细胞、细胞碎屑，胶质量少或缺失。伴有坏死液化的可抽出脓性物。如果出现坏死应与甲状腺间变癌鉴别，注意涂片中有无异型的肿瘤细胞。
4.Graves病：为弥漫性甲状腺肿大，不需要细针穿刺，但偶尔并存较大结节，特别是核素显像为冷结节，怀疑GD与恶性肿瘤并存时，应行FNA。可见大量滤泡细胞，呈大片样单层分布，胞质丰富、呈泡沫状易碎。细胞核较大，核染色质疏松呈空泡状，有明显核仁。背景可见淋巴细胞和嗜酸性细胞。GD的细胞涂片中可见火焰细胞，特征性表现为细胞边缘具有染成红色或粉色的破碎胞质空泡，似“火焰”状，然而火焰细胞也可见于其他肿瘤性或非肿瘤性甲状腺疾病。治疗后的GD可出现明显的微滤泡结构、核拥挤重叠、细胞非典型性，应避免将其诊断为恶性肿瘤或肿瘤性病变。
5.结节性甲状腺肿：结节性甲状腺肿的涂片特点是细胞的多样性。穿刺物为滤泡细胞和胶质的混合物。细胞学涂片具有丰富的水样胶质，有黑色核的小而圆或椭圆形滤泡细胞呈单层片样排列或分散存在。滤泡细胞胞浆稀少，有大量小的蓝黑颗粒。可见巨噬细胞，数目依赖于是否有退化性改变或结节的囊性部分。来自增生或腺瘤型结节的涂片细胞丰富，滤泡细胞或肿瘤细胞在巨噬细胞和胶质背景下呈单层片状排列[21]。
6.滤泡性腺瘤：涂片镜下所见基本上同结节性甲状腺肿，但细胞类型较单一，不像结节性甲状腺肿那样细胞多样性。有两种情况需注意：①滤泡性腺瘤继发出血、囊性变时，吸取物为陈旧性出血或不同黏稠性的黄色液体，可见少量巨噬细胞，偶见变性的滤泡上皮细胞。此种情况也可能是假性囊肿。对于囊性病变应对实性区进行穿刺涂片检查，以除外乳头状腺瘤和囊性乳头状癌的可能。②如果见到较多的滤泡上皮细胞，且比正常者大，细胞核内可见小核仁，这种情况是非典型性腺瘤还是滤泡癌很难鉴别[22]。(https://www.daowen.com)
7.Hürthle细胞肿瘤：Hürthle细胞肿瘤是甲状腺肿物中最易引起混乱和争议的肿瘤，在恶性肿瘤的病理诊断中，它并不遵循一般规则。Hürthle细胞肿瘤可分为良性和恶性，必须遵循严格的标准进行良、恶性鉴别，且与临床生物学行为相关。松散黏附的Hürthle细胞群，细胞大小和胞质含量差别较大，从胞质丰富、核仁较大的巨细胞逐渐过渡到“核/质”比高、均匀一致的小细胞。Kini提出恶性Hürthle细胞肿瘤细胞学特征，比较小的圆形细胞、突出的大核仁、核内胞质包涵体，以及见到沙砾体。但Koss[23]提到过良性Hürthle细胞肿瘤，在FNA涂片中也常见沙砾体。
8.乳头状癌：PTC的细胞学诊断根据细胞核的异型性特征而不论细胞质特征以及特殊染色，但是也有少部分特殊类型PTC难于诊断。PTC的FNA涂片通常富于细胞，肿瘤细胞呈乳头状和（或）呈团片状，背景呈水样的或厚的胶质、核及钙化碎片、巨噬细胞和基质成分。Kini总结出甲状腺乳头状癌细胞学诊断的最低标准：①合体型组织碎片伴有无任何特征性的结构。②细胞核大，具有尘埃状或粉末状的染色质（毛玻璃样）。③多个微小或巨大的核仁。④核内有胞质假包涵体。⑤线状的染色质嵴（线状核沟）。沙砾体见于40%～60%的乳头状癌组织学标本中，但在细针穿刺标本中出现率低[24]。高细胞型乳头状癌是PTC中具有侵袭性的类型，易多中心复发、远处转移甚至死亡，细胞学特征是具有锐利胞质边界的细长细胞、嗜酸性颗粒的胞质以及具有PTC特征的大小不一的核。
9.滤泡性乳头状癌：涂片富有细胞，肿瘤细胞单个散在或成团分布，无乳头结构，但见滤泡结构，通常不见胶质，细胞核具有典型乳头状癌细胞核的所有特征[24-25]。
滤泡癌：一般只有细胞异型性突出或证实已有转移时才可以直接诊断，分化良好的滤泡癌镜下和滤泡性腺瘤没有明显的区别，因此很难诊断[26]。未分化的滤泡癌的细胞学特点是涂片中易见拥挤重叠的细胞团，核的大小、形状及着色深浅差异较大，多数核的轮廓不规则且深染，染色质呈粗颗粒状，常有大的核仁，偶见核内胞质包涵体。
10.髓样癌：诊断的要点是：①涂片中富有细胞。②小细胞、大细胞相混杂分布。③双核、多核细胞或梭形细胞多见。④经鉴定淀粉样物或降钙素阳性。如具备前3个条件提示髓样癌，如果4个条件均具备可直接诊断为髓样癌。鉴别诊断应注意以下几点：①不要将小细胞误认为淋巴细胞。②不要将嗜酸性大的多角形细胞误认为Hürthle细胞。③不要将梭形细胞误认为肿瘤细胞。
11.未分化癌：Koss指出未分化癌细胞学基本特点：①多核奇异型瘤巨细胞。②核深染，有巨大核仁。③核分裂多，常是不规则的。④坏死细胞和炎症细胞多。
12.甲状腺淋巴瘤：吸取物见多量单一的淋巴细胞，细胞形态取决于淋巴瘤的组织学类型。特别是免疫组织化学染色证实绝大多数细胞是B淋巴细胞或T淋巴细胞则支持淋巴瘤。注意淋巴母细胞型（包括免疫母细胞性）淋巴瘤要与小细胞型未分化癌鉴别[26]。