八、实验室检查
1.血清TSH：甲状腺功能改变时，TSH的变化较T3、T4迅速而显著，目前普遍采用的敏感的免疫检测方法测得的TSH是筛查甲亢的第一线指标，尤其对亚临床甲亢的诊断有重要意义。
图19-4 胫前黏液性水肿
图19-5 甲状腺指端粗厚
需要注意的是，应用链霉素亲和素-生物素分离技术的试剂，患者因摄入大量外源性生物素（＞10mg/d）出现假性GD甲亢，即FT4、FT3和TRAb升高，TSH下降。停用生物素后2～7d再次测定，上述现象可消失[69]。同时要注意内源性甲状腺激素自身抗体（THAb）、异嗜性抗体（Heterophilic Antibodies） 、人抗动物自身抗体和类风湿因子等因素对TSH、FT3和FT4检测的影响，可以通过更换仪器（由一步法检测改为二步法检测）、加入非免疫动物血清或聚乙二醇沉淀等排除。
2.血清甲状腺激素：包括总T4（TT4）、总T3（TT3）和游离T4（FT4）、游离T3（FT3）。T4全部由甲状腺产生。血清中99.95%以上的T4与蛋白结合，其中80%～90%与TBG结合，其次为白蛋白，故受TBG等结合蛋白量和结合力变化的影响。妊娠、雌激素、病毒性肝炎等因素使TBG升高；雄激素、低蛋白血症（严重肝病、肾病综合征）、泼尼松等使TBG降低。10%～20% 的T3由甲状腺产生，80%～90%的T3在外周组织由T4转换而来。血清T3与TBG、白蛋白等蛋白结合达99.5%以上，故TT3也受结合蛋白的影响。TT3浓度的变化常与TT4的改变平行。
临床普遍使用的方法检测的FT3和FT4准确地说应该称之为估算的FT3和FT4。理论上说，真正的FT4和FT3测定首先使用平衡透析法或超滤法分离FT3和FT4，然后用敏感的检测方法例如质谱仪测定。这种检测方法耗时费力、价格昂贵而无法在临床广泛应用。在血清中TBG和白蛋白等结合蛋白水平正常的情况下，FT3和FT4基本不受血结合蛋白变化的影响，可以直接反映甲状腺功能状态，其敏感性和特异性高于TT3和TT4，是诊断临床甲亢的首选指标。但是，因为循环中FT3含量甚微，国外指南也推荐采用TT3和FT4作为评估甲状腺毒症的指标[68]。
临床甲亢血清FT4 /TT4和（或）FT3 /TT3升高，血清TSH低于正常。在病情较轻的患者，可能仅以血清FT3 /TT3升高而FT4 /TT4正常，且血清TSH降低或测不出，称之为“T3型甲状腺毒症”，可出现在甲亢初期、复发早期、甲亢治疗过程中，偶尔发生在碘缺乏的情况下。T3为早期GD、治疗中疗效观察及停药后复发的较敏感指标。一些患者仅以血清FT4 /TT4升高而FT3 /TT3正常，且血清TSH降低或测不出，称之为“T4型甲状腺毒症”，见于伴有严重疾病的患者（T4向T3转化受损）或甲状腺结合蛋白（TBG或白蛋白）明显升高的情况。(https://www.daowen.com)
3.TRAb：有两种检测TRAb的方法：一种是临床广泛使用的荧光免疫法检测TRAb，仅能反映有针对TSHR自身抗体的存在，不能反映TRAb的生物学作用；另一种是生物检测法可以鉴定TSAb和TBAb。
（1）TRAb的测定方法：第一代放射受体测定法（Radioreceptor Assay， RIA），TRAb与同位素标记的TSH竞争可溶性的TSHR（来源于猪或者人甲状腺），未治疗的GD患者TRAb阳性率75%～95%。第二代测定方法，竞争的配体改为人重组TSHR，提高了特异性。人抗TSHR的单克隆抗体（M22）分离成功以后，应用免疫化学发光测定方法，敏感性和特异性都进一步提高，这是目前临床最为广泛使用的TRAb检测方法。
TRAb用于诊断GD，对于诊断甲功正常的GD，特别单侧GO意义更大。妊娠妇女TRAb升高，会增加胎儿或新生儿甲亢的风险，所以在妊娠后期，应该检测TRAb。TRAb也是GD患者预后评估指标，TRAb滴度高，通常预示复发的可能性增大。
（2）TSAb/TBAb的测定方法：TSAb是具有刺激功能的TRAb。第一代的测定方法需要体外细胞培养系统，靶细胞是人的甲状腺滤泡上皮细胞或者大鼠的甲状腺细胞株（FRTL-5）。测定的指标是上清液中TSAb刺激甲状腺细胞产生的cAMP。未治疗GD患者的TSAb阳性率达到90%。第二代的测定方法是将中国仓鼠细胞（CHO细胞）作为靶细胞，经转基因技术，CHO细胞表达TSHR。这种方法增加了TSAb测定的敏感性和稳定性，重复性好。TBAb的测定也利用CHO细胞的检测系统。在前两种方法中cAMP都需要同位素检测，第三代测定方法利用荧光素酶取代同位素，避免了同位素的污染。
使用新的TRAb测定方法诊断GD的敏感度为96%～97%，特异度为99%[68]。初发的GD患者，血TRAb阳性率可达99%，正常对照阳性率仅有0.6%[70]。是鉴别甲亢病因、诊断GD的指标之一，对判断病情活动、治疗后是否停药、停药后是否复发有指导作用。因为鉴定TSAb和TBAb需要细胞培养设备，不易于作为临床的常规检测，当GD甲亢状态时，一般将TRAb视为TSAb。
4．TPOAb和TgAb：70%～80%的GD患者可检出TPOAb和TgAb，任意抗体阳性提示甲状腺存在自身免疫异常，但是不能据此诊断GD。详见相关章节内容。
5.促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验：目前已被敏感TSH测定取代。甲状腺性甲亢时，血T3、T4增高，反馈抑制TSH，故TSH不受TRH刺激而分泌增多。
6.其他实验室检测：血常规检测白细胞总数和分数、血小板计数、红细胞计数和血红蛋白比容。肝脏功能测定包括酶学指标、总蛋白、白蛋白、胆红素水平。铁蛋白、血和尿钙水平可能升高、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和甘油三酯水平可能降低，骨代谢标志物可能异常，必要时可以检测。