十一、鉴别诊断
1.甲状腺毒症原因的鉴别：RAIU是最主要的鉴别方法。甲亢患者核素摄取能力增强或正常，但是不能区别甲亢的病因。GD、毒性多结节性甲状腺肿或毒性甲状腺腺瘤的患者摄取率正常或者增高，需要进一步鉴别。破坏性甲状腺毒症例如亚急性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎等疾病导致甲状腺破坏，核素摄取能力降低。对大多数患者来说，无痛性甲状腺炎和亚急性甲状腺炎容易鉴别。亚急性甲状腺炎通常伴有颈前疼痛、发热、甲状腺触诊韧硬、血沉（ESR）增快。无痛性甲状腺炎包括产后甲状腺炎，无颈前疼痛，无发热，通常有自身免疫性甲状腺疾病的个人史和家族史，TPOAb和（或）TgAb阳性。近期碘摄入过量，如1～2个月以内使用过碘显影剂、服用胺碘酮或者食用过海带、紫菜等含碘高的食物，碘摄取率会降低。如怀疑有过量碘摄入，检测尿碘浓度有利于碘营养的评估。当存在外源甲状腺激素增多时，有服药史，甲状腺球蛋白水平低，甲状腺摄取率明显降低，T3、T4比值增高。
当患者有甲状腺扫描禁忌证时，也可以用总TT3、TT4的比值评估甲状腺毒症的病因。甲亢时，产生的T3多于T4，TT3、TT4的比值大于20，甲状腺破坏时，TT3、TT4比值小于20。
2.GD与其他类型甲亢的鉴别：主要应与毒性多发结节性甲状腺肿、毒性甲状腺腺瘤和甲状腺癌伴甲亢相鉴别。上述3种疾病在甲状腺超声下均可发现结节或肿瘤，99m锝甲状腺核素显像毒性甲状腺腺瘤为热结节，结节外甲状腺组织或对侧甲状腺核素摄取能力减弱。毒性多发结节性甲状腺肿患者的摄取图像呈现多病灶增强或者减弱。如果结节为热结节，甲状腺癌的可能性小，通常不建议行甲状腺细针穿刺细胞学检查，可以随访观察甲状腺结节的变化。HCG相关性甲亢患者有相关疾病，血HCG显著升高。碘甲亢者有过量碘摄入史，甲状腺RAIU降低。异位甲状腺组织位于卵巢畸胎瘤时，患者的颈部99m锝甲状腺核素显像也降低。
需要注意的是，GD和非毒性结节性甲状腺肿可能同时存在，TRAb阳性、超声可见结节以及99m锝甲状腺核素显像浓淡不均。如果GD和甲状腺纤维化或甲状腺局限性破坏共存，TRAb阳性、99m锝甲状腺核素显像浓淡不均，甲状腺摄碘率会受到影响。
3.GD与TSH介导甲亢的鉴别：除了甲状腺性甲亢，TSH介导甲亢（TSH-Mediated Hyperthyroidism）也可以导致甲状腺激素水平升高，但是，TSH水平不被抑制，通常升高或正常。主要包括TSH 瘤（TSHoma）、甲状腺激素抵抗综合征（Resistance to Thyroid Hormone，RTH）。
TSH瘤较罕见，主要发生在垂体，也有异位TSH瘤。磁共振显示垂体占位病变。肿瘤自主分泌TSH，刺激甲状腺激素合成分泌，FT3、FT4升高，TSH升高或正常高值。肿瘤分泌的TSH以TSHα亚单位为主，TSHα亚单位/TSH比值升高，L-T3不能抑制TSH分泌，TRH刺激TSH无反应或反应性低。RTH为一罕见疾病，病因为甲状腺激素受体β基因突变，甲状腺激素靶组织[（下丘脑垂体和（或）外周组织）]对甲状腺激素的敏感性降低，FT3、FT4升高，TSH升高或正常高值。L-T3不能完全抑制TSH分泌（垂体型），TSH对TRH刺激反应正常。
4.GD与甲状腺功能正常的高甲状腺素血症的鉴别：甲状腺功能正常的高甲状腺素血症（Euthyroid Hyperthyroxinemia）与甲状腺激素结合蛋白疾病有关，例如TBG或甲状腺素转运蛋白（Transthyretin，TTR）升高。妊娠或雌激素治疗、遗传性TBG增多症、肝炎或某些药物（雌激素、口服避孕药、吩噻嗪、三苯氧胺等）与TBG 增高相关。上述情况可表现出与甲亢类似的甲状腺功能检测异常，血清TT4和TT3浓度呈比例增加，但FT4和FT3水平正常。家族性白蛋白异常性高甲状腺素血症（Familial Dysalbuminemic Hyperthyroxinemia，FDH）是一种以血清T4水平升高而甲状腺功能正常为主要特征的常染色体显性遗传疾病。血清白蛋白基因突变致使异常白蛋白分子与T4（不是T3）的亲和力增加，从而引起TT4升高或FT4假性升高，而实际FT4正常（应用两步法、超滤法或平衡滤过法），TSH 浓度正常。
5.GD与其他疾病的鉴别：（表19-5、图19-6）
（1）单纯性甲状腺肿：甲状腺肿大，无甲亢症状。血TSH、T4、T3正常。RAIU可增高，但高峰不前移。
（2）更年期综合征：更年期妇女有情绪不稳，烦躁失眠、阵发潮热、出汗等症状。甲状腺不大，血TSH、T4、T3正常。(https://www.daowen.com)
（3）突眼：可见于颅内肿瘤、海绵窦动静脉漏、眶周炎、血管瘤、假瘤、结核瘤、囊肿、淀粉样变性、结节病、先天性青光眼、轴性高度近视和眼眶癌等。眼球后超声、CT或MRI有助于明确诊断。
（4）抑郁症：老年甲状腺毒症多症状不明显，表现为体虚乏力、精神忧郁、表情淡漠，原因不明的消瘦、食欲不振，恶心、呕吐等表现，与抑郁症类似。甲状腺功能测定可资鉴别。
（5）糖尿病：甲状腺毒症患者可出现糖耐量异常、餐后血糖增高。甲状腺毒症使糖尿病患者的血糖恶化。糖尿病的症状与甲状腺毒症的多食、易饥相似，但甲状腺功能正常。
（6）心血管疾病：老年人甲状腺毒症的症状不典型，常心脏症状突出，如充血性心力衰竭、顽固性心房纤颤，易被误诊为冠心病或高血压病。年轻患者出现心律失常尚需注意与风湿性心瓣膜病相鉴别。当力衰竭、心房颤动对地高辛治疗不敏感，降压治疗效果欠佳者须注意排除甲状腺毒症。
（7）消化系统疾病：甲状腺毒症可致肠蠕动加快，消化吸收不良，大便次数增多；有些患者的消化道症状明显，可有恶心、呕吐，甚至出现肝功能损害和恶病质，故应在排除消化道器质性病变的同时检测甲状腺功能。
表19-5 引起甲状腺毒症的主要疾病的鉴别诊断
图19-6 甲状腺毒症诊断流程
（8）其他：以消瘦、低热为主要表现者，应注意与结核、慢性感染和恶性肿瘤相鉴别。伴严重肌萎缩者应与原发性肌病相鉴别。