六、治疗

目前对于亚临床甲减治疗的适应证存在很大分歧[42-43]，前期的观察性研究不足以作为推荐意见用于指导临床治疗。由于老年人心血管疾病高发，并且其死亡率高，故以心血管疾病和死亡率作为终点事件，开展针对甲状腺激素和安慰剂的临床随机对照试验，用以评估亚临床甲减老年患者进行甲状腺激素治疗的风险十分必要。Wickham研究表明亚临床甲减患者采用甲状腺激素治疗能降低致命性心血管事件的发生风险，甲状腺激素治疗的死亡率为10%，而不给予治疗的死亡率则高达31%[44]。然而只有20例患者接受了甲状腺激素治疗，其中仅有的2名死者中，只有一人死于心血管疾病，因此其研究结果难以令人信服。

有研究指出，大部分患者接受了甲状腺激素的过量治疗，41% 65岁以上经甲状腺激素治疗的患者，其TSH水平轻度下降[45]。因此，许多接受甲状腺激素治疗的患者存在亚临床甲亢并发心房颤动、心脏收缩和舒张功能障碍以及骨密度降低并发骨折的风险。以TSH水平恢复正常为目标的治疗，尤其对于心血管疾病高危的老年患者，其利弊之间的关系尚不能确定。有学者建议，依据对心血管疾病的风险分层来确定甲状腺激素治疗的亚临床甲减患者。其实这样建议也不十分妥当，因为那些存在心血管疾病高风险的患者，也存在较高的对甲状腺激素过度治疗产生明显副作用的风险。既然极高龄亚临床甲减患者的死亡率反而会降低[46]，那么对于这些长寿人群的治疗决策更需进一步研究。(https://www.daowen.com)

为此，美国和欧洲的专业学会根据患者TSH升高的水平、年龄、甲减的症状、TPO抗体以及心脏病危险因素给出了相应的推荐意见。对于轻度亚临床甲减（TSH＜10mIU/L），可以观察而暂不处理，但需在6个月内复查甲状腺功能；如果患者存在甲减症状，或者年龄不足70岁且存在心脏病危险因素或TPO抗体阳性，则可以进行为期6个月的L-T4替代治疗，期间复查甲状腺功能。对于不足70岁的重度亚临床甲减（TSH≥10mIU/L），建议给予L-T4替代治疗。对于70岁以上的重度亚临床甲减（TSH≥10mIU/L），一般情况下可以观察而暂不处理，但需在6个月内复查甲状腺功能；如果患者存在甲减症状，或TPO抗体阳性，或TSH进行性升高，则可以进行为期6个月的L-T4替代治疗，期间复查甲状腺功能[1]。

我国在2017年发布的《成人甲状腺功能减退症治疗指南》的推荐意见与美国和欧洲的大致相同。对于重度亚临床甲减（TSH≥10mIU/L），建议给予L-T4替代治疗。治疗的目标和方法与临床甲减一致；而对于轻度亚临床甲减（TSH＜10mIU/L），如果伴有甲减症状、TPOAb阳性、血脂异常或动脉粥样硬化性疾病，应予L-T4治疗。对于妊娠期亚临床甲减的患者，TSH大于正常参考范围上限，不用考虑TPOAb是否阳性，均应启动L-T4治疗，其TSH治疗的目标与妊娠期甲减相同，T1期0.1～2.5mIU/L，T2期0.2～3.0mIU/L，T3期0.3～3.0mIU/L[2]。