无水乙醇消融治疗
超声引导下的经皮无水乙醇注射（Percutaneous Ethanol Injection，PEI）治疗，也被称作无水乙醇消融（Ethanol Ablation，EA），已用于甲状腺结节治疗30余年。迄今为止的研究已表明，在良性甲状腺结节甚至甲状腺癌及转移淋巴结的治疗中发挥一定的作用。
1.PEI治疗的机制：甲状腺囊肿源于甲状腺导管的鳞状上皮或柱状上皮化生，或胶质结节及甲状腺滤泡性腺瘤的退行性变。通常，临床所见的囊性为主的甲状腺结节是由甲状腺胶质结节或其他良性肿瘤退行性变而形成，结节内充满淡血色、棕黑色或淡黄色液体，含有蛋白质、巨噬细胞、上皮细胞等成分。
超声引导下PEI的作用机制包括：一方面通过无水乙醇直接引起细胞脱水、蛋白质凝固变性坏死，产生无菌性的炎性反应。抑制囊壁细胞的分泌功能，形成小血栓阻断瘤体的血供，进而导致结节囊腔粘连闭合，体积缩小。另一方面，无水乙醇导致局部多核巨细胞聚集形成肉芽肿，随后甲状腺组织逐渐被结痂的肉芽组织替代，达到局部硬化治疗的目的，由此导致结节缩小或消失，患者临床症状得以改善。
2.PEI的操作流程：患者取仰卧位，肩部垫枕呈头部过伸位为20°～30°。颈前区常规消毒，首先超声检查甲状腺结节大小，以0.52×长×宽×厚（cm）计算结节容积（mL）。取5mL针筒套上7～9号针头按结节容积的20%～50%抽取98%的无水乙醇，用消毒过的超声探头在结节旁作导向，将针刺入结节内，侧动探头，确认针尖位于结节内，在超声导向下将针筒内的无水乙醇注入结节。这一操作一般不需要局部麻醉。
传统PEI的做法是每周注射1次，连续治疗3～10周，整个疗程乙醇总用量控制在治疗前结节体积的1.2～1.5倍。对于囊肿，先抽出囊液，然后按抽液量的1/3量注入无水乙醇，随后可采取两种处理方法：一种是让乙醇在结节内停留2min左右后重新吸出；另一种是将乙醇保留在结节内不再抽出。对于这两种方法，有人认为重新抽吸法可以减少乙醇外渗导致的潜在不良反应，而有些研究则发现，两种方法除了重新抽吸法因为重复穿刺反而增加囊内出血的概率外，其他副作用无显著差异，且疗效也无明显不同。总结近5年文献，采用PEI治疗甲状腺良性结节时，一般多注射2～3次，乙醇注射的剂量大多为结节体积的1/3，但总体而言，每次注射量不超过2～3mL。我们的经验是，对于囊液易于抽吸的结节，可在囊液吸出后置入乙醇，保留2～3min吸除，或保留少量乙醇随访观察；如果囊液较为稠厚，难以吸除，可考虑将乙醇注入后保留，1周再次穿刺可能有助于抽吸。必要时，可在局部麻醉下行粗针抽吸，或联合生理盐水冲洗后，吸净内部胶质，再置留少许乙醇。
3.临床疗效及影响因素：PEI主要适应于以下3种疾病：甲状腺囊肿或囊腺瘤、功能自主性甲状腺结节（Autonomously Functioning Thyroid Nodule，AFTN）、良性孤立性实质性甲状腺冷结节。其中，FNAC已排除恶性的复发囊性结节是首选，对于一些体积＜5mL，尤其有部分囊性变的AFTN及有手术禁忌证或不愿手术的良性实性冷结节也可以考虑PEIT。而对于大的（体积＞5mL）或毒性AFTN以及FNAC不能排除恶性病变者，仍以手术或放射碘治疗为宜。
PEI治疗的疗效判断是，治愈，即结节消失或其直径＜1cm；有效，即结节缩小＞50%；无效，即结节缩小≤50%或复发增大。(https://www.daowen.com)
影响疗效最主要的因素是结节性质。其中，甲状腺囊肿的治疗反应最佳，其次是囊腺瘤及实质性腺瘤。由于甲状腺囊肿，囊液被抽尽后结节容积即可减少，再注入乙醇破坏囊壁内膜组织，使之失去分泌功能，瘤体可迅速缩小、纤维化甚至消失，故注射次数少，疗效佳。而囊腺瘤和实质性腺瘤对乙醇的反应较慢，一般注射1～2次后瘤体内部出现先液化坏死，被吸收凝固后容积才缩小。研究提示，多次乙醇注射（平均4次）能够使2/3高功能腺瘤患者和3/4功能性结节且无甲亢的患者获得完全治愈（放射性核素扫描和血清TSH检测正常）。在非功能性实质性良性结节单次乙醇注射治疗，可减少体积将近50%，增加乙醇注射次数作用有限。甲状腺囊肿抽吸后复发率较高，有些非对照研究显示，乙醇注射可以防止囊肿复发。近来，一项为期6个月随机、双盲研究报道，使用乙醇治疗1个疗程后有21/33患者（64%）获得治愈。
结节初始体积、囊性部分所占比例以及结节的血流是影响PEI治疗有效性的预测因素。既往研究表明，囊性或囊实性结节对于PEI的治疗反应明显优于实性结节或实性成分为主的结节。有学者对不同类型结节对PEI治疗的反应进行研究，结果发现，PEI治疗1年后，囊性结节与实性结节体积均明显缩小，其中，囊性结节体积平均减少92%，而实性结节体积平均减少74%，提示PEI对囊性结节的治疗作用显著优于实性结节。此外，也有相关研究比较了PEI对纯囊性结节（囊性成分＞90%）以及部分囊性结节（50%＜囊性成分＜90%）的治疗有效性，随访（12.3±2.88）个月后发现，纯囊性结节的治疗有效率为92.9%，而部分囊性结节的治疗有效率仅为44.4%，该研究同时指出，结节大小、抽取结节内液体的量以及注入无水乙醇的量与PEI的疗效均无明显关系，但与结节囊性成分的含量相关。PEI对部分囊性结节与纯囊性结节相比，治疗反应性差、复发率高，常需重复进行PEI治疗。另外，囊液的颜色可能也有助判断PEI的疗效。有人发现，结节囊液为黄绿色的PEI治疗成功率较低，有效率为53.8%。
4.不良反应及并发症：PEI引起不良反应的发病率在9%左右，大多短暂而轻微。一般而言，囊性结节的不良反应较少，而实性结节的发病率相对较高，尤以把结节消失作为治疗终点的多次注射为甚，但至今在由有经验的操作者开展的大量治疗病例中尚无严重不良反应的报道。
注射部位疼痛和（或）术后触痛是最常见的副作用，但疼痛大多轻微而短暂，一般在3d左右自行缓解，所有患者均可耐受，不必使用局麻和镇痛药。虽然其他不良反应如一过性声音嘶哑、甲状腺功能异常、静脉血栓、发热及颈部血肿等发生率很低，但必须给予重视。PEI后有1%～2%的患者发生一过性声音嘶哑，可能与注射后结节内突然增加的压力导致喉返神经受压或乙醇浸及神经有关，但这一不良反应均在数天至数月后自行痊愈。如无水乙醇外渗损伤喉返神经则会引起永久性声带麻痹，应该适当处理。曾有报道显示，1例实性甲状腺结节PEI后因乙醇外渗引起注射部位皮肤坏死和声带麻痹，随后立即静脉和口服糖皮质激素并在10个月后行声带微创手术，患者声音恢复正常。
PEI可使甲状腺激素及甲状腺球蛋白一过性升高，可能与甲状腺细胞局部破坏有关，但少有诱发甲状腺危象或自身免疫性甲状腺疾病的报道。目前，仅有1例毒性结节性甲状腺肿的患者治疗后出现甲状腺危象，但我们仍建议在PEI治疗有严重甲亢的患者前，先使用抗甲状腺药和β受体阻滞剂控制甲亢。尽管治疗后有甲状腺抗原的释放，但有人对治疗的患者随访1～3年，发现有0～1%的患者出现甲状腺特异性抗体，0～3%的患者出现甲减。PEI后有少部分患者会出现低热，一般24～48h后自行消退，考虑为吸收热。虽然目前尚无继发性感染的病例报道，但在操作中仍应遵守无菌要求。
另外，大部分学者认为，注射的乙醇大多局限于结节之内，很少向结节外组织浸透，对结节的外科治疗不会产生明显的干扰作用。但也有人指出，多次注射难以避免乙醇的外渗引起结节外腺体发生纤维化。既往曾有乙醇注射后影响外科手术的报道。
总而言之，PEI治疗甲状腺囊性或囊性为主结节具有方便、有效、不良反应少的优点，但也应该注意其可能的并发症。治疗时，要把握好适应证，并向患者详细交代可能出现的风险，签署知情同意书。