超声引导经皮热消融
热消融主要包括射频消融（RFA）、微波消融（WMA）、激光消融（LA）和高能量聚焦超声（HIFU）。目前，这些措施已用于良性的实性甲状腺结节、自主功能性甲状腺腺瘤和复发的甲状腺恶性肿瘤的治疗，并于近年在国内得到普遍推广，尤其在甲状腺疾病相关多学科力量较为薄弱的医院得到开展。考虑到绝大部分甲状腺结节为良性病变，故应高度关注良性甲状腺结节热消融的规范化，尽可能避免过度治疗。
1.热消融的基本原理：热消融技术产热的基本原理并不相同，但都是通过使甲状腺局部组织产生高热，最终导致组织变性坏死，从而缩小或完全消融结节。LA利用插入甲状腺结节的光纤尖端向前发射近红外波段的高能定向激光，产生热能传导至组织中；RFA是通过电极针传递射频电流，引起组织离子的振动和摩擦，继而产生热量导致组织凝固坏死；而MWA依靠组织自身的极性分子在微波电场的作用下高速旋转产生热量。不同的是，HIFU将多个高能量的超声波聚焦于病灶处引发热消融。比较4种热消融的基本原理和消融特点，可以发现，LA、RFA、MWA三者均需经穿刺针侵入甲状腺内消融。与RFA相比，MWA具有更大的消融范围和更短的治疗时间，更容易杀死肿瘤细胞，且较少受“热沉效应”（即肿瘤邻近大血管或肿瘤区域血流灌注丰富导致热流损失）的影响，有助于治疗血供丰富的肿瘤。RFA和WMA由于运用了移动消融技术，较固定消融的LA更加灵活，便于操作。HIFU较前三者的优势在于通过超声换能器无须穿刺进入组织即可消融结节，但消融范围限制于皮下2.8cm内的单层病灶。临床上可根据具体情况选择合适的消融技术。
2.热消融的适应证：目前，热消融不仅用于良性结节的治疗，也用于微小乳头状癌、手术风险较高而不适宜手术或复发的甲状腺癌。但国内尚无统一公认的甲状腺结节热消融治疗适应证，尤其是微波消融和激光消融。2012年和2017年，韩国放射学会和甲状腺放射学会曾推出相关指南，以规范良性结节射频消融的指征[25-26]。2015年，意大利的专家学者在一次学术会议上就RFA的临床使用共同发表声明[27]。国内也有部分省份或学术团体发表过甲状腺结节消融治疗的指征。2018年，中国医师协会、中国抗癌协会的数个相关学组推出了《甲状腺良性结节、微小癌及颈部转移性淋巴结热消融治疗专家共识及操作指南》，明确提出了良性结节消融治疗的适应证和禁忌证[28]。该专家共识提出适应证需同时满足以下第（1）～（3）条，并满足第4条之一：
（1）甲状腺超声提示良性，细胞学结果为TBSRTC Ⅱ类，或组织学活检为良性。
（2）患者无儿童期放射治疗史。
（3）患者充分知情情况下要求微创介入治疗，或拒绝外科手术及临床观。
（4）同时需满足以下条件之一：①自主功能性结节引起甲亢症状者。②患者存在与结节明显相关的自觉症状（如异物感、颈部不适或疼痛等），或影响美观，要求治疗者。③手术后残余复发结节，或体积明显增大者。
禁忌证为符合以下任何一条为依据：
（1）巨大胸骨后甲状腺肿，或大部分甲状腺结节位于胸骨后方（对无法耐受手术及麻醉者，可考虑分次消融或姑息性治疗）。
（2）对侧声带功能障碍。
（3）严重凝血功能障碍。
（4）重要脏器功能不全。
当然，要注意上述指征在实践运用中仍存在一些不够完善的地方。比如，尽管两次细胞学甚至组织学活检提示结节符合良性，其假阴性很低，但仍应结合超声共同评估结节性质；高功能结节是否能够通过消融治愈，这可能取决于结节的大小和位置；症状评估的主观性能较强，难以客观评价其轻、中、重度。另外，患者主观上大多都存在拒绝手术的意愿。总之，热消融作为一项新技术在临床得到推广和使用，应以患者为中心，操作者应切实地评估治疗的必要性和可行性。(https://www.daowen.com)
3.热消融的技术要点及操作流程：由于激光消融技术在国内使用较少，且疗效不如RFA，故此处重点介绍RFA和WMA技术。患者取仰卧位，暴露颈部，碘伏消毒颈部及部分胸部。RFA术前还应将接地垫固定于两侧大腿部。目前，有两种方法用于RFA和WMA治疗，即“经峡部穿刺法（Transisthmic Approach Method）”和“移动消融技术（Moving shot Technique）”。
良性甲状腺结节行消融治疗前，除了评估治疗的良恶性和适应证外，还应评估结节的大小、形状、边缘、囊性/实性部分比例、钙化、内部血流和囊外侵犯情况。通过超声测量结节的3个垂直最大切面的最大直径，并通过公式计算结节的体积（V=πabc/6，V为体积，a、b、c分别为3个最大切面的最大直径）。另外，须完善相关的实验室检查，包括全血细胞计数、凝血功能、甲状腺功能、甲状腺相关抗体和降钙素。对于一些可能为自主功能性腺瘤的结节，尤其在伴有血清促甲状腺素水平下降时，应完善核素检查，明确诊断。
经峡部穿刺法中，电极通过峡部刺入一侧甲状腺的目标结节内。通过超声影像显示的横切面，操作者能够看到探针进入甲状腺内的整个长度，可避免治疗损伤到喉返神经和食管在内的危险三角。电极在甲状腺内穿过足够多的实质，可有效避免消融所致的高热液体向甲状腺外渗漏，也可防止因患者吞咽或发声所致电极偏移，继而引起周围组织损伤。但实际操作中，也可采用颈侧区进针，这应结合结节的位置、周围组织结构情况而定。
因为大部分结节都是椭圆形，所以，通过移动治疗技术，可以在结节内缓慢游走电极针，逐个治疗多个较小的消融单位。电极头进入结节内被置于最深处，即相对探针的结节最远端，治疗时逐渐移回结节浅表和最近端部分，其目的在于避免先治疗近端后引起结节超声声像图改变，从而影响观察视野。
当所有目标消融单位都变为短暂性高回声区时，可结束治疗。因危险三角区内接近喉返神经和食管，可不做处理。治疗后，应对患者进行随访观察，复查甲状腺超声，观察结节的变化情况、结节相关症状的改善、有无并发症出现等。
4.热消融的临床疗效评价：甲状腺良性结节的热消融治疗可有效缩小结节体积，缓解相关的临床症状，这已被多项前瞻性临床研究所肯定。
（1）LA：LA是最早应用于甲状腺结节的热消融技术。早在2000年，Pacella等首次报道对18例切除后的甲状腺内的良性结节进行激光消融，确定了LA治疗甲状腺结节的可行性。2年后，Dossing等的临床研究结果表明，LA治疗16例良性实性甲状腺结节取得满意疗效，术后6个月体积减少约46%，压迫症状也明显改善；对毒性甲状腺结节也有较好疗效。此后，关于LA与良性甲状腺结节的研究不断丰富，其有效性和安全性逐步得到承认。
（2）RFA：RFA在甲状腺领域的应用稍晚于LA，但由于“液体隔离”与“移动消融”技术的应用，总体认为，RFA治疗甲状腺结节的疗效优于LA。此前，有学者对消融后患者长达4年的随访发现，LA治疗组甲状腺结节体积平均仅缩小48%，显著劣于RFA治疗组（90%～92%），且RFA的安全性更高。澳大利亚的一项前瞻性研究表明，RFA治疗12个月后，体积缩小率（VRR）为82%，其中81%的结节体积缩小大于70%，临床症状和外观也有显著改善，对甲状腺功能并无影响。国内的一项研究则显示，35例甲状腺结节在术后6个月VRR便超过50%，其中3例体积缩小甚至超过90%。也有少数研究的结果不一致。最新的一项关于LA和RFA治疗甲状腺结节的多中心回顾研究表明，术后6个月及12个月时，LA治疗的VRR显著高于RFA。但值得注意的是，热消融治疗的临床疗效可能与操作者的经验显著相关。2018年，美国梅奥诊所报道了14例RFA治疗较大良性甲状腺结节随访2年的结果，发现结节VRR中位数仅为52.8%，显著低于同类型的其他学者的研究。
此外，RFA也可用于自主功能性腺瘤的临床治疗。韩国的一项研究表明，经RFA治疗后，结节平均体积明显缩小，核素扫描显示结节均变为冷结节或摄取率降低，临床症状也明显缓解，8例自主功能结节患者在术后6个月时50%的患者甲状腺功能恢复正常。
（3）MWA：目前，国际上发表的WMA治疗甲状腺结节的研究性文章多来自于德国和中国。由于RFA与WMA治疗方法和原理较为类似，故治疗效果可能较为类似。来自国内多项代表性的研究表明，MWA能够有效减少甲状腺体积，治疗12个月后，体积缩小率在86%～90%之间，临床症状也有显著改善。与RFA相比，WMA在结节体积缩小率、症状评分及美容学评分等方面基本相似。而一项 1 252例的多中心前瞻性研究显示，术后6个月和12个月及最后一次随访时，RFA组的最大直径缩小率和体积缩小率稍优于MWA组。
（4）HIFU：HIFU是近年应用于甲状腺结节治疗的新技术。目前，比较HIFU与其他技术的疗效和安全相关的研究十分有限。瑞士的研究表明，术后6个月和12个月时，HIFU治疗甲状腺结节的VRR中位数分别为40%和48%。而与RFA、MWA相较，HIFU的疗效并无显著差异。瑞士的另一项研究则比较了HIFU和同位素治疗毒性甲状腺结节的疗效，结果表明，同位素治疗（RAI）优于HIFU。
5.热消融的并发症：热消融术有可能引起多种并发症。有文献总结和比较了不同消融方法的并发症发生率，结果显示，WMA、LA与RFA的并发症风险类似。这些并发症包括颈部皮下血肿、发热、严重的疼痛、声音改变、皮肤灼伤、水肿和甲状腺功能减退等。韩国学者对2003—2009年在13个中心接受RFA治疗的1 459例患者进行随访，结果发现，3.3%的患者出现了主要和次要并发症。主要并发症分别为15例患者出现了声音改变、1例臂丛神经损伤、3例肿瘤破裂、1例永久性甲减，其他微小并发症主要是血肿、皮肤灼伤和呕吐。除了永久性甲状腺功能减退症外，其他绝大部分都可自行恢复。