全颈淋巴结清除术

图47-2　扩大中央区淋巴结清扫手术范围及术区

白色箭头：上下极甲状旁腺；黑色箭头：喉返神经。

全颈淋巴结清除术（临床多称：颈淋巴结清扫术或颈清术）一般运用于分化良好的甲状腺癌，目前以多功能保留性颈淋巴结清扫术（Multifunctional Neck Dissection）常见，可在颈清术中保留其较多的神经、肌肉和血管组织，包括耳大神经、枕小神经、锁骨上皮神经、颈外静脉、肩胛骨骨肌等，但必须强调的是一定要遵循肿瘤外科的原则，不可随意缩小手术范围。颈淋巴结清除术作为颈部转移癌的手术治疗方法在临床广泛应用，不同地区、不同医院、不同科室对于颈清术有着不同的理解和认识。天津医科大学肿瘤医院经过多年的实践与改进，已经将多功能保留的颈淋巴结清除术作为分化型甲状腺癌颈清术的常规术式，对于转移不多的分化型甲状腺癌实施多功能保留性颈淋巴结清扫术，主张尽可能保留所有术区的神经血管，除了传统的“三保留（保留颈内静脉、副神经、胸锁乳突肌）”，还包括锁骨上皮神经、颈横动脉、耳大神经、枕小神经、颈外静脉、肩胛舌骨肌等（图47-3）。(https://www.daowen.com)

图47-3　多功能保留颈淋巴结清除术

如双侧颈淋巴结转移较多需行双侧全颈清术，建议分期进行。而且手术时期也要选择好，如分期行双侧全颈清术应间隔3个月或以上。在双侧全颈清术中应尽量保留一侧颈内静脉，否则要保留一侧或双侧颈外静脉，以保证脑血液回流。如果患者病情较重颈内静脉受累无法保留时，可保留颈外静脉以保证静脉回流，此点对于双侧颈内静脉均受累的患者尤其重要，但一定注意术后不要加压包扎，以免因静脉受压闭塞而丧失应有的功能，并应注意双侧迷走、交感、膈神经及喉返神经的保留和保护。对于双侧甲状腺癌双颈转移的病例，如需同时行双侧颈清术及双侧甲状腺切除者，可考虑预防性气管切开，以避免因双侧喉返神经功能受损或由于双侧颈内静脉受压引起静脉回流不畅导致头颈部水肿引起的窒息。气管切开前应尽量做好保护措施，如将颈前肌或胸锁乳突肌前缘与气管侧壁缝合以覆盖颈总动脉，避免因痰液从气管切开处外流引起感染导致血管破裂等严重术后并发症的发生。随着显微外科技术的广泛应用，对于累及喉、下咽、气管、颈段食管甚至颈总动脉的晚期分化型甲状腺癌仍主张广泛切除，然后应用带血管蒂的肌皮瓣进行修复；对于累及颈总动脉的癌瘤可将受累颈总动脉切除后以人造血管或自体血管进行移植，如果术前估计一侧颈总动脉断端位置较高，无法进行吻合，可术前进行颈动脉压迫锻炼，合格后可直接将颈总动脉切除。对于双侧颈内、外静脉均受累的转移癌需同时切除双侧颈内、外静脉的病例，也可行血管移植，如此可大大提高晚期甲状腺癌的生存期以及生存质量。少数有上纵隔淋巴结转移的患者，多可于颈部低位切除，必要时应做胸骨劈开或切除锁骨头和部分胸骨柄以清除该处的淋巴结。