甲状旁腺损伤

甲状腺肿瘤外科手术时，由于甲状旁腺被切除、损伤或其血供障碍，致使甲状旁腺素的生成不足、钙磷代谢紊乱、血钙下降，而引起术后甲状旁腺功能低下（Hypoparathyroidism，简称甲旁低）的症状，其发生率视手术的范围、外科医生的技术经验而有差异。作为临床上倍受关注的甲状腺外科合并症，甲旁低大多为暂时性，可于术后数天至数周甚至数月得到缓解。术后永久性的甲旁低少见，多数报道其发生率为＜1%，个别报道较高，文献中最高的一组达33%。甲旁低偶可发生于用放射性131I治疗甲亢后，但极罕见于甲状腺癌131I治疗后[14]。

图47-4　由迷走神经自颈段直接发出的“喉不返”神经（白色箭头所示）(https://www.daowen.com)

1.临床表现：甲旁低的症状包括手足麻木、肌肉疼痛、腕关节屈曲、掌指关节屈曲以及指间关节伸直等，也可见拇指伸直内收、斜向横贯于掌。叩击肌肉时可能引起肌肉的收缩。喉头痉挛是其最危险的表现，引致缺氧、窒息，甚至死亡。内脏肌肉功能异常引起胆绞痛或腹泻。手足搐搦是由于低血钙时神经肌肉兴奋性增强，手足搐搦在不发作时，可用Chvostek试验或Trousseau试验引起神经肌肉兴奋性增强而诱发手足搐搦。

2.预防或手术治疗措施：术后持续性低血钙多发生在全甲状腺切除术后或双侧甲状腺近全切除术后，单侧腺叶切除术后永久性低血钙发生概率极低。天津医科大学肿瘤医院在国内较早开展保护甲状旁腺血供的旁腺保留，以及甲状旁腺的自体移植技术，取得了较好的效果。甲状旁腺保留的两个重要环节是甲状旁腺的识别和血供的保留。前者可运用同位素扫描、纳米碳负显影等技术提高识别率，但外科经验则更为重要，尤其对于变异较多的下极甲状旁腺的暴露保留。研究证实，甲状腺上、下动脉对上、下部甲状旁腺均提供血供，甲状旁腺经常有2支或更多的动脉，同时，甲状腺后缘常存在甲状腺上、下动脉间的吻合支，上部甲状旁腺的血供可来自这些吻合支，即甲状腺上动脉后支；而下部甲状旁腺的血供来自甲状腺下动脉的小分支。后者由于甲状旁腺的血供85% 来源于甲状腺下动脉，所以在术中处理甲状腺下动脉时应精细化操作、提倡分支性结扎（建议在其3级分支处结扎）。手术时采用精细化被膜解剖，紧靠甲状腺真被膜解剖，注意保留甲状腺下动脉供应甲状旁腺的血管。在结扎甲状腺上动脉时仅结扎其前、外分支，而保留供应上甲状旁腺的后支（图47-5）。对于已血管化保留的甲状旁腺，术中发现其颜色由于静脉回流障碍而瘀血变深，可采用针刺或切开其背膜的方式减轻其瘀血状态。有些甲状腺癌中央区淋巴结转移较多，为切除满意不得不将甲状旁腺切除，也有些患者甲状旁腺的血供和位置变异，术中虽对其进行保留，但易造成血供差或回流障碍。因此，对术中动脉血供明显障碍及被误切甲状旁腺者进行Ⅰ期术中移植是甲状旁腺损伤的最后补救措施。可采用最为简便的浮沉法，即将可疑为甲状旁腺的组织放入温生理盐水中，如若是甲状旁腺，则组织将下沉，而脂肪颗粒因密度较低，漂浮于水面之上，此法的缺点在于无法鉴别甲状旁腺与淋巴结。采用浮沉法时应将疑似甲状旁腺周围颜色不同组织尽量剔除，脂肪太多会导致假阳性（图47-6）。如仍不能确定，可于术中切取小部分组织做快速冰冻病理。确定为甲状旁腺后，切开其包膜，以尖刀将其切成薄片，然后填埋于对侧下段胸锁乳突肌或带状肌之中，因此处肌肉血运丰富，移植之甲状旁腺大多能存活。