喉返神经损伤

喉返神经在颈部两侧的走行略有不同，左侧自迷走神经分出后下行钩绕主动脉弓后上行，而右侧下行钩绕右锁骨下动脉后斜行向上，两侧均紧贴甲状腺侧叶的背面入喉。甲状腺手术导致喉返神经损伤的发生率报道有所差异，一般为0.5%～5.0%不等。其损伤原因与喉上神经损伤相似，与解剖不清、肿瘤侵犯以及神经位置变异等有关[13]。喉返神经入喉处是其最容易损伤之处，另外在神经走行至甲状腺外侧韧带处，由于其与甲状腺下动脉上支最为接近，手术结扎血管时容易损伤该神经，需引起注意。

1.临床表现：喉返神经损伤可分为永久性和暂时性（一过性）损伤两种。因结扎或切断所致的损伤为永久性损伤。如喉返神经永久性损害，最初表现为喉肌瘫痪（同侧），出现声音嘶哑，经过一段时间则转为喉肌痉挛。因此一侧神经损伤数周后由于健侧的代偿作用发音可有一定程度的改善，数月后可进行一般对话。若术中两侧喉返神经发生损伤，由于喉肌瘫痪，而此时由于气管插管的原因声门畅通，暂时不出现呼吸困难，术后数小时喉肌开始痉挛，呼吸困难逐渐加重，此时应迅速地进行气管切开，以免窒息发生。(https://www.daowen.com)

2.治疗方法：目前，喉返神经损伤的治疗方式分为非手术和手术两种。单侧喉返神经损伤可采用神经营养药物、理疗等非手术方式进行保守治疗，多数患者由于健侧声带的代偿，声嘶现象逐步缓解。手术治疗方法包括Ⅰ期神经修复以及Ⅱ期的喉返神经减压术、神经移植吻合术、神经肌蒂移植术等。喉返神经离断性损伤后，可行直接端端吻合。但部分效果不十分理想，这与喉返神经前后支支配的复杂喉肌运动有关；另外再生神经轴突方向生长错乱后导致声带的连带运动，使声带出现矛盾运动或静止不动。对于术中发现肿瘤侵犯喉返神经需切除部分喉返神经，或者外院喉返神经已切除/缺损的病例，术中可采用舌下神经袢、颈丛神经深支以及膈神经等神经移植修复喉返神经来恢复声带运动，临床报道均有一定效果。笔者推荐前两种神经供体进行修复，因其造成的副损伤较小。

3.主要预防措施：①熟悉喉返神经的解剖位置，主动显露以保护神经。手术过程中应仔细操作、避免过分地牵拉，主动显露喉返神经。寻找喉返神经入路有三：喉返神经入喉处、神经在气管食管沟走行的中段以及下段，后两者可利用甲状腺下动脉加以定位。上述3种显露神经入路方法各有优缺点：神经于其入喉处位置固定，便于寻找，但该部位常有数支小血管与喉返神经紧邻易致出血，神经损伤概率相对较大；后两种寻找神经的入路中不容易出血，但由于神经在气管食管沟存在变异，为寻找神经增加了难度。因此在寻找喉返神经的过程中应熟悉掌握上述3种入路方式，根据术中情况，尤其是肿瘤部位灵活使用，合理选择进而避免神经损伤的发生。②在肿瘤较大情况下，神经有可能被推移或发生粘连，不能用常规的方式显露神经，应主动仔细寻找并采取锐性解离；对于良性病变，可保留适度的腺体组织和后被膜。在残端止血和缝合中，缝针不宜过深以免喉返神经被缝扎。③在出血情况下，术野不清楚时，应避免盲目钳夹，以免误伤神经。④术中遇到可疑的类神经组织有碍手术进行时，应力争解剖清楚，同时应考虑“喉不返”神经的存在（图47-4），尤其是右侧甲状腺手术时。⑤如术中具备神经移植条件，可采用Ⅰ期神经移植修复术，以修复受损的喉返神经，提高患者的生活质量。