喉上神经损伤

甲状腺手术中喉上神经损伤发生率一般为0.4%～6.1%，虽其发生率较低，但常被外科医生忽视。有时常因甲状腺术后音调降低而误诊为喉返神经损伤，因而在合并喉返神经损伤时更易漏诊[15]。喉上神经自迷走神经发出，约在舌骨大角处分为内支与外支。内支分出的位置较高，行程较短，损伤的机会较少。外支一般与甲状腺上动脉伴行但位于其内侧（图47-7），与其关系密切，直径较内支细（一般为内支直径的1/3～1/2），行甲状腺腺叶切除术中由于结扎甲状腺上动脉而容易损伤，尤其是上极出血或上动脉结扎线松脱时盲目钳夹而造成喉上神经误伤。

图47-5　术中原位血管化保留的甲状旁腺

图47-6　浮沉法鉴别甲状旁腺

白色尖头：脂肪颗粒；黑色箭头：甲状旁腺。(https://www.daowen.com)

喉上神经损伤原因有以下几方面：①术者对解剖结构不熟悉，操作不规范。盲目止血，误缝误扎，如加之解剖显露喉上神经困难，同时组织粘连、瘢痕收缩等可能致喉上神经移位因素，更易造成误伤。②肿瘤的侵犯：甲状腺癌侵犯、包裹喉上神经，为彻底切除肿瘤或避免残留腺体而切除喉上神经。③神经解剖异常，术中易被忽略而造成损伤。④与手术方式有关，一般手术越难，出现损伤的概率相对较高。

1.临床表现：喉上神经损伤之后，临床上主要出现两组症状：喉内支司声门裂以上的黏膜感觉，损伤后由于食物误入呼吸道而引起呛咳，特别是在进流质时呛咳更加剧烈。喉外支损伤时，由于环甲肌瘫痪，致同侧声带松弛，声调变低，但不嘶哑。喉上神经损伤后，呛咳症状多在1周内消失。

2.预防措施：①熟悉解剖，术中应直视下细致操作。②变被动保护喉上神经为主动保留。③结扎上极时应先清楚显露血管，钳夹和切断血管均应靠近腺体侧进行，确切保护。④如术中上极血管出血时切忌盲目钳夹出血区，应先用手指按压出血区，然后用吸引器吸取术区积血，待术野清晰后变盲目止血为确切止血。术后处理：若患者术后出现因喉上神经内支损伤出现的进流食呛咳症状。此时可用两种方法减轻或缓解呛咳症状：饮水前深吸气，然后屏气饮水，可避免呛咳或前倾位置饮水。

图47-7　处理甲状腺上极后显露喉上神经外支和喉返神经

白色箭头：喉上神经；黑色箭头：喉返神经。