（五）乳糜漏
乳糜漏（Chyle Fistula）的发生基于外科医生临床专业水准的差异而发生率不同，但属于后果较严重的颈部手术并发症之一。一般多发生于侧颈淋巴结清除术后，极少数也发生于中央区淋巴结清除术后，其发生率为1%～3%。处理不当容易引起营养失衡、诱发感染和伤口不愈合等并发症，严重者可发生乳糜胸并危及生命。乳糜漏90%发生于左颈胸导管损伤，发生于右淋巴导管者不足10%。颈部胸导管及其分支的术中损伤是造成乳糜漏的最主要原因，由于胸导管注入静脉系统管壁很薄，且解剖变异较多，常有多支且多个汇流点注入静脉系统，加之部分位置较高，术中易被意外损伤。尤其对于锁骨上、颈根部较大淋巴结转移的患者，在行颈淋巴结清除手术时胸导管或淋巴导管被损伤的可能性较大，容易导致乳糜漏的发生，因此颈静脉角区域的外科规范处理十分关键。
1.乳糜漏的诊断：通常乳糜漏液颜色为乳白色，但并非所有的乳糜漏都表现为典型的乳白色液体，主要取决于饮食中脂肪的含量。如饮食中含有大量长链甘油三酯，经肠道吸收后进入淋巴系统，则增加乳糜液的形成。由于通常全麻下行颈清术的患者晨起禁食，术中乳糜液可呈清亮颜色。术后初期患者如未能正常进食，其乳糜液混在引流液中而不易被发现，引流液呈淡黄或淡红血清样外观。术后伴随着正常进食始被发觉乳糜漏出现，此时创面引流液以淋巴乳糜液漏出为主，引流液颜色变为乳白色，较易发现。因此术后在早期及禁食情况下，易忽视乳糜漏发生。但如观察引流液48h后量不减少，引流中有乳糜样物，应考虑为乳糜漏的可能。乳糜定性阳性可帮助确诊。实验室检查正常颈清扫术后引流物中的甘油三酯量约0.4mmol/L，一般认为如果引流液中甘油三酯的含量超过1.1mmol/L或乳糜微粒的含量超过4%应诊断为乳糜漏。另一简便诊断方法是让患者停止进食，引流液变清，也可证实为乳糜漏。(https://www.daowen.com)
2.乳糜漏的治疗：乳糜漏发生的原因多数为术中未能发现、术后没有及时处理所致。对于多数患者建议首先保守治疗，大多数情况下经保守治疗可达到治愈，对保守治疗无效者，则宜尽早手术探查处理。保守治疗：①保持引流通畅：术区有效的引流对于治疗乳糜漏十分重要，对于轻度的乳糜漏，往往经单纯引流、术区加压包扎以及饮食调整就可达到治愈的目的。对于引流管的压力调节目前观点尚不统一，有学者建议采用强负压持续引流，认为强负压能有效地促进排出乳糜液、闭塞淋巴管、组织贴合和愈合。多数学者认为强负压引流会导致胸导管或淋巴导管及其分支在负压的作用下持续开放，不利于漏口的闭合，此时应在局部加压、清淡饮食配合下改用平压引流，将更利于治疗乳糜漏。笔者多采用后者方案，疗效明显。②局部加压包扎：在颈静脉角处局部加压包扎，配合通畅引流可达到良好治疗效果。③饮食控制：术后给予低脂肪饮食，食物中宜仅含中链甘油三酯，可直接经门静脉吸收，减少胸导管乳糜液量。严重的病例可禁饮食，改为肠道外营养支持数周，保证完好的凝血功能，利于淋巴管的创口愈合，但此法应适用于左侧胸导管损伤所发生的乳糜漏患者。④生长抑素：某些较严重的乳糜漏病，例如静脉营养无效，联合使用生长抑素可取得明显治疗效果。此疗法的机制尚不清楚，可能是生长抑素与乳糜产生和淋巴系统腔内压力密切相关。用药后胸导管流量减少是生长抑素直接作用于肠壁的营养转运的结果，还是降低肠道血流而间接影响所致，至今还不明确。⑤局部注射50%葡萄糖注射液。手术治疗：颈部手术后发生乳糜液漏出量较多者（24h引流量多于500mL）应尽早手术修补，同时对于保守治疗3d以上颈部引流液量仍无减少却明显增多者，也可考虑尽早手术治疗，以免乳糜液大量流失导致严重营养不良等并发症的发生。手术治疗包括缝合修补瘘口和切开填塞两种方法。前者主要适用于引流量较多或经保守治疗无效者，具体方法是拆开缝线或颈根部切开后，寻找瘘口给予缝扎，有时取邻近的小块肌瓣、筋膜或脂肪组织给予加固。后者主要是在颈根部内侧切开，在可疑乳糜漏部位局部填塞碘仿、无菌纱布或纱条等以压闭瘘口。术前进食或鼻饲牛奶，手术时患者取头低仰卧位以利于手术探查寻找到发生乳糜漏的瘘口，可应用不吸收的缝线予结扎或缝扎乳糜管，达到较好的效果。如未发现瘘口，可据胸导管解剖位置予以缝扎并予外科凝胶局部封闭。由于此时术区一般水肿较重，增加了处理难度和效果，建议一般乳糜漏的处理多采用保守治疗方法，二次外科手术治疗多用于保守治疗失败的严重病例。
3.预防措施：减少乳糜漏发生的核心在于预防。熟悉局部解剖、操作轻柔准确是预防乳糜漏发生的前提，术中、术后及时发现并妥善处理是治疗的关键。淋巴导管的损伤多发生于锁骨上颈静脉角区域，传统做法多采用钳夹缝扎的方式，但存在误缝主体导管以及缝合针刺破淋巴管的可能。笔者根据临床经验认为预防、减少乳糜漏的发生应做到以下几点：①术中应该解离胸导管或右淋巴导管，变离断为保留，变缝扎为结扎的原则，做到“宁通不堵”；如淋巴管较多而难以完整保留者，尽量减少结扎主干或其分支，可采用分支结扎而主体保留，必要时再采用缝扎手段。②手术结束前应对重点区域再次检查，观察颈静脉角处有无色透明液体积聚（多因患者术前禁食表现为清亮液体），如用纱布轻拭后静观，仍有清亮反光样液体渗出，此时常可明确。如仍觉可疑，可在麻醉医生的配合下增加患者胸内压，使淋巴液漏出更为明显。如术中发现乳糜漏，可先行精确结扎或缝扎的方法，也可同时利用医用胶粘贴法减少术后乳糜漏的发生。具体方法为取适量氰基丙烯酸酯系医用胶点于颈静脉角处，然后将事先取好合适大小的筋膜组织迅速展开并粘贴于此处。操作应注意筋膜展开充分，平铺在滴有医用胶的位置再沿肌膜四周点滴适当的医用胶，使筋膜完全封闭于静脉角处。