妊娠期轻中度碘缺乏的危害

由于碘缺乏病防治工作的显著成效，严重碘缺乏不再是全球普遍的健康问题，而轻中度碘缺乏（定义为妊娠妇女MUI 50～149μg/L）则成为一个公共卫生的主要问题。虽然严重碘缺乏对母体和后代的危害已被广泛认识，但轻中度碘缺乏的影响尚未完全明确。轻中度碘缺乏时，母体甲状腺可通过自身调节降低T4合成，而保持T3合成相对稳定，由于T3的负反馈调节，TSH水平不升高，从而导致低T4血症。过去曾认为这种甲功变化属于正常，然而近年来，妊娠期低T4血症的不良影响逐渐引起重视。一项前瞻性研究纳入了1 361名荷兰孕妇，观察到妊娠早期有低T4血症、之后得到纠正的孕妇，其后代可能有智力和运动发育的延迟，在1～2岁时相关评分降低8～10分，表明母体妊娠早期低T4血症对后代神经系统发育有不良影响[37]。但该研究中各亚组样本量相对较小。同时，尽管轻中度碘缺乏是低T4血症的主要病因之一，但文章中没有尿碘或碘摄入量的直接数据，无法评估孕妇的碘营养状态，因此上述研究的结果不能直接归咎于碘缺乏。

英国是轻度碘缺乏国家，其“埃文河地区母亲和后代纵向研究”（ALSPAC）中纳入了14 541名孕妇、13 988名儿童，妊娠早期轻中度碘缺乏妇女（MUI 91.1μg/L，UI/Cr中位数 110μg/g）后代的语言IQ分数、阅读准确度和阅读理解能力下降[10]。Abel MH等[38]分析了 “挪威母亲与儿童队列研究”（MoBa）中的77 164对母亲与后代的数据。其中1 725名儿童诊断注意缺陷多动障碍（ADHD）。在未补碘的孕妇中（MUI 61μg/L），低碘摄入组（＜200μg/d）的后代ADHD评分较高，尽管其ADHD诊断相关曲线的趋势与ADHD评分曲线趋势相似，但母亲低碘摄入与后代ADHD诊断风险不相关。这可能是因为一部分ADHD合并及其他神经系统疾病的儿童被登记到其他疾病组，而没有计入ADHD组，也可能还有其他因素影响了ADHD的诊断。此外，在MoBa的33 047对母子中，低碘孕妇的后代3岁时语言能力受损、行为异常、精细活动障碍以及17个月月龄时不能独立行走的风险更高[39]。这提示母亲轻中度碘缺乏可能对后代神经发育、认知功能造成一些细微的，但可检测到的长期损害。荷兰是碘充足国家，在Generation R研究中（研究对象大体上为碘充足，MUI 229.6μg/L，UI/Cr中位数296.5μg/g），纳入的1 156对母子中，妊娠早期低尿碘妇女（UI/Cr低于第十百分位数，48.6～136.1μg/g）的后代自控力、语言记忆力、综合执行力受损，但这些均属于亚临床问题，而在运动、情绪控制、计划组织能力方面与对照组相比没有统计学差异[40]。但在Generation R的另一则随访研究中，纳入1 525对母子，孕早期阶段（妊娠18周以内）低尿碘孕妇（UI/Cr小于150μg/g，UI/Cr中位数119.3μg/g）的后代6岁时非语言IQ分数及语言理解力没有显著性降低[41]。需要注意的是，上述研究中英国属于轻度碘缺乏国家，而挪威、荷兰是碘充足国家，在后者中观察到的结果不尽相同。因此，在碘充足地区进行大规模流行病学研究来探讨母体轻中度碘缺乏与后代认知能力的关系非常有必要。(https://www.daowen.com)

另外，轻中度碘缺乏孕妇补碘的安全性、有效性也存在争议。一项纳入了9项随机对照试验（RCT）、8项观察性研究的系统回顾和荟萃分析显示，补碘可降低母体及后代甲状腺体积和血清Tg水平[42]。在3项RCT中，补碘预防了母体血清TSH的升高，且没有导致甲状腺功能异常。在一项纳入345名孕妇的观察性研究中，轻度碘缺乏地区患有轻度低T4血症孕妇中，从妊娠4～6周开始补碘（碘化钾200μg/d），比12～14周才开始补碘组后代发育商数提高，这说明妊娠早期阶段纠正轻度碘缺乏的重要性[43]。但需要注意的是，上面提到的多项研究属于非随机性研究，或证据力度不强，或有其他方法学问题。

与上述结果不一致的是，在非随机对照的观察性研究MoBa中，孕妇补碘并无后代神经发育的获益，反而有一些不良影响。饮食碘摄入量大于160μg/d的孕妇孕前开始补碘，ADHD症状评分更高，而妊娠0～12周开始补碘，ADHD诊断率增加。碘摄入不足（＜160μg/d）的孕妇妊娠早期补碘，后代外化行为问题增多、ADHD诊断率增加、ADHD评分更高，而妊娠13周后开始补碘，会出现一些问题[38-39]。该结果提示轻中度碘缺乏孕妇补碘并不能有效补偿之前的碘储备不足，甚至有害，因此不鼓励补碘。也有研究观察到妊娠妇女补碘后甲状腺功能产生变化，补碘可能引起一过性甲功异常，导致后代早期智力发育延迟，但以后的神经系统发育可通过社会心理、环境、营养等因素的影响弥补[44]。近期发表的一项随机安慰剂对照试验纳入了832名印度和泰国的轻度碘缺乏孕妇（MUI 131μg/L），随机分组后一组每天补充200μg碘，一组服用安慰剂。后代语言IQ的WPPSI-Ⅲ分数，补碘组为89.5分，对照组为90.2分；行为IQ分数补碘组为97.5分，对照组为99.1分；总体组织能力的BRIEF-P评分补碘组为90.6分，对照组为91.5分。两组间妊娠不良结局、母体甲状腺功能没有统计学性差异，说明200μg/d的补碘量是安全的，但对后代神经系统发育的益处尚不明确[45]。然而需要注意，该研究中尽管妊娠妇女总体上是轻度碘缺乏，但印度的妇女实际上是碘足量的，她们的基线MUI为188μg/L，所以对于她们并不应期待补碘的获益。因此，需在轻中度碘缺乏妊娠人群中进行的大规模的RCT研究来探讨补碘对母体甲状腺形态、功能以及后代神经系统发育的影响，为相关卫生部门制定补碘意见提供更多证据。