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我国全民医保制度整合与优化设计研究

作者：.孙长学，张璐琴等著

《中国宏观经济丛书》编委会
本书课题组成员
总　　序
前　　言
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总　论　篇
第一章　基本医疗保障制度的理论基础与基本框架
一、关于医疗保障制度的概念及内涵
二、医疗保障制度的理论基础
（一）福利经济学理论
（二）凯恩斯主义
（三）新自由主义经济理论
（四）信息经济学
三、我国医疗保障制度的基本框架
第二章　我国医疗保障制度改革进展及现状
一、我国医疗保障制度改革进程
二、我国医疗保障制度改革的主要成效
（一）多层次医疗保障体系基本形成，制度覆盖面不断扩大
（二）受益面扩大，保障水平不断提高
（三）医疗保障管理体制不断健全，管理服务能力逐步提高
（四）医疗保障功能逐步显现，产生了积极的社会效应
三、我国医疗保障制度存在的主要问题
（一）制度多元分割、待遇悬殊，不利于体现公平
（二）医保基金统筹层次不高，不利于制度运行效率提高
（三）医保关系转移接续、城乡居民异地就医问题突出
（四）经办管理资源有待整合，制度精细化管理运作水平有待提高
（五）医保付费方式不合理，医保支付制度亟待改革
（六）制度尚未适应疾病模式的变化，需要更多健康干预
第三章　我国医疗保障制度整合的迫切要求及具备的条件
一、完善制度的迫切要求
（一）适应当前经济社会的发展要求和群众健康需求
（二）增强城乡居民消费预期
（三）扭转“碎片化”发展瓶颈促进制度可持续性
（四）应对人口老龄化的现实之需
（五）维护社会稳定的题中之义
（六）主动顺应医疗保障改革国际发展趋势的要求
二、制度整合的条件已经具备
（一）纳入党中央的顶层战略部署
（二）具备经济发展阶段及财力条件
（三）十余年积累了较为丰富的经验
（四）地方的探索实践
（五）政策条件已基本成熟
第四章　医疗保障制度的国际经验借鉴
一、典型国家医疗保障制度基本模式
（一）英国
（二）瑞典
（三）加拿大
（四）澳大利亚
（五）德国
（六）法国
（七）日本
（八）美国
（九）新加坡
二、医疗保障管理模式比较分析
（一）卫生部门主管模式
（二）社会保障部门主管模式
（三）政府调控下的社会保障部门和卫生部门分工合作模式
（四）医保管理模式比较对我国的启示
1.医改方向：医疗服务供求双方的双重“管办分离”
2.围绕提高全民健康水平，探索推进同一部门统筹管理
三、医疗保障制度城乡统筹模式
（一）城乡统一模式
1.福利国家全民医疗保障制度
2.部分发展中国家的全民免费医疗制度
（二）制度分立模式
1.以职业和地区为标准分立的制度模式
2.以职业为标准分立的制度模式
（三）启示
第五章　医保制度整合的地方实践总结
一、典型地方的探索实践
（一）浙江省嘉兴市
（二）广东省东莞市
（三）湖南省长沙市和郴州市
二、我国医保制度整合模式比较
（一）制度整合特征
（二）不同制度整合模式比较
三、基本经验总结
（一）城居医保和新农合的整合具有先天优势
（二）应允许不同地区探索城居医保和新农合整合模式
（三）职工医保个人账户结余额资助家庭成员缴费的模式值得重视
（四）试点地区并未出现“农帮城”现象
（五）统一的部门管理有利于加快制度整合
第六章　我国全民医保制度整合总体思路研究
一、医保制度整合的基本原则
二、医保制度整合的总体思路
三、医保制度整合路径
第七章　全民医保制度整合与优化设计的政策重点
一、理顺医保制度的管理体制
（一）筹资主体的确定
（二）筹资标准的确定
（三）保障层次的确定
（四）待遇标准的确定
二、创新医保制度的经办体制
（一）提高当前医保经办机构的管理水平
（二）提升医保经办管理信息化水平
（三）逐步实现医保经办的第三方管理
（四）加强医保经办的多方监管机制
三、发挥医保制度对医疗费用和行为的规范和管控作用
（一）医保付费制度功能的合理定位
（二）医保付费制度改革的原则
1.坚持利益平衡原则
2.坚持因地制宜、逐步推进的原则
3.坚持整体设计、着眼长远的原则
（三）医保付费制度改革的思路
1.建立和完善基金预算管理，加强付费总额控制
2.设计科学合理、适宜本地区的总额控制下的付费方式
3.加强付费方式的落实监管
4.逐步建立和完善谈判机制
四、加大基本医疗保障公共财政投入
五、加快管理机构与职能整合
（一）将新农合与城镇居民医保合二为一
（二）建议组建统一管理的国家社会保障部
（三）将医保经办机构改造为非营利性法定机构
（四）整合医保经办管理信息平台
（五）建立基本医疗保险独立监督人制度及经办机构绩效披露制度
六、将更多的中医药纳入医保体系
调研与专题篇
第八章　湖南和内蒙古等地统筹城乡居民基本医保改革试点调研
一、湖南、内蒙古等地城乡居民医保统筹改革试点的主要做法及成效
（一）湖南省长沙市、郴州市等地区的改革试点
1.长沙模式：新农合整体移交人社局，实行“四统一”
2.郴州模式：在市辖区将两种制度并轨优化，实行医保政策、基金管理、缴费标准、经办流程、信息系统“五统...
（二）内蒙古自治区乌海市、鄂尔多斯市的改革试点
1.乌海模式：将新农合并入城镇居民医疗保险，建立统一的城乡居民医疗保险制度
2.鄂尔多斯市鄂托克前旗：“三保合一”并统一由社会保险事业管理局经办
（三）部分地区城乡居民医保制度统筹改革试点取得的主要成效
1.医保待遇身份差异得到消除，社会保障公平性增强
2.“重复现象”得到有效规避，行政管理效率得到提高
3.基金支撑能力得到增强，参保居民得到实惠
4.规范了经办管理服务，提升了公共服务效能
5.机构、人员整合优化，医疗监管能力增强
二、当前城乡居民医保统筹改革试点探索出的主要经验
（一）城乡统筹探索出多种模式
1.统一制度和统一经办管理的完全融合模式
2.两种制度分设、经办管理整合的部分融合模式
3.城乡医保制度整合、管理主体独立设置模式
（二）各地推进居民医保政策待遇城乡统筹的经验
1.以原新农合作为城乡居民医保筹资标准
2.以城镇居民为统筹后城乡居民医保筹资标准
3.个人缴费负担不变，待遇标准提高到与城镇居民一样
（三）经办资源的整合统筹：经办机构简单合并或维持原状
（四）基金运行整合：统一与分类管理并存
三、居民基本医疗保险制度城乡统筹中存在的困难和问题
（一）城乡居民基本医保制度统筹缺乏顶层设计
（二）分属不同行业主管部门导致政策协调困难
（三）医疗费用补偿机制改变使得农民受益水平降低
（四）各自利益下的信息系统并行最缺乏实质性整合
（五）城乡之间实际待遇差距带来对制度公平的质疑
（六）引导参保人员到基层就医仍面临诸多实际困难
四、几点调研建议
（一）加强顶层设计，中央尽快出台统筹城乡基本医疗保险制度的总体性指导意见
（二）综合评估并规范开展居民基本医疗保障制度城乡统筹试点
（三）破除部门利益和本位思想，实现医保资源的整合与共享
（四）提高基本医疗保障统筹层次，完善风险预警预防机制
（五）当务之急是提升医保人才和服务专业化，医疗保险谈判机制改革是下一步改革重点
第九章　山西省高平市城乡统筹医疗保险制度调研报告
一、高平市城乡基本医疗保险制度运行现状
（一）城镇居民医保
1.制度设计（见表9-1）
2.管理体制
3.运行情况
（二）新农合
1.制度设计（见表9-2）
2.管理体制
3.运行情况
二、高平市城乡基本医疗保险制度存在的主要问题
（一）制度设计：城镇居民医保和新农合制度差距
（二）管理体制：部门分割管理
（三）运行机制：内控漏洞，质量不高
（四）信息建设：滞后带来管理成本提高
三、推动城乡医保统筹发展的政策建议
（一）优化制度设计，统一城乡居民医保制度
1.打破城乡身份限制，按参保人群的就业状况分设医保制度
2.优先推动城镇居民医保和新农合制度整合
（二）改革管理体制，推动城乡医保由人社部门统一管理
（三）完善现有经办运行机制，健全内控制度
（四）创新经办运行机制，建立医保谈判和付费制度
1.建立医保谈判和付费制度
2.探索医疗保险委托管理
（五）加快信息建设，提高服务效率和质量
第十章　德国的医疗费用控制制度
一、德国的医疗保险制度概述
二、药品参考定价制度
三、医疗保险用药费用分担制度
四、医药费用支付限额制度
五、医药平行进口制度
六、处方药品替代使用制度
第十一章　北欧的医保制度
一、瑞典医保制度的概况
（一）瑞典医疗保险制度情况
（二）医疗保险机构管理情况
（三）医疗保险基金收支情况
二、芬兰医保制度的概况
三、挪威医保制度的概况
四、存在的问题和改革举措
五、启示
第十二章　国外医疗保障制度改革经验借鉴
一、世界主要国家医疗保障制度基本模式比较分析
（一）国家负责的公费医疗制度
1.英国全民医疗服务体系及其改革
2.巴西全民免费医疗制度
（二）德国社会医疗保险制度改革
1.20世纪90年代的医疗保险制度改革
2.2003年的医疗保险制度改革
3.2007年的医疗保险制度改革
（三）美国商业医疗保障制度改革
1.医疗保险所面临的问题
2.当前医疗保险改革方案的主要内容
（四）英、美、德、巴四国医改比较
1.英国和美国比较
2.英国和巴西公费医疗制度比较
3.英国和德国医疗保障模式比较
（五）医保制度模式比较对我国的启示
1.在卫生费用的来源上，进一步提高政府支持的比重
2.供需同补，向需方倾斜是我国医改比较适宜的做法
3.有效保障基本医疗是落实政府医保职责的主要方向
4.扩大覆盖面、保障公平、提高水平是完善我国医疗保障制度的方向
5.推动公立医院改革，增强对医疗卫生体制的宏观管理
6.推动公共医疗卫生服务政府购买制度建设
二、医疗保障管理模式比较分析
（一）医疗保障管理模式
1.医疗保险“第三方购买”机制下的医、患、保关系
2.医疗保障管理的两大机制
（二）英国：协调机制——政府监管和社会组织协调
（三）美国：市场导向机制——管理型医疗
1.管理型医疗的控制机制
2.管理型医疗的实践效果
（四）政府医保管理的模式及其改革
1.卫生部门主管模式
2.社会保障部门主管模式
3.政府调控下的社会保障部门和卫生部门分工合作模式
（五）医保管理模式比较对我国的启示
1.医改方向：医疗服务供求双方的双重“管办分离”
2.围绕提高全民健康水平，探索推进同一部门统筹管理
三、医疗保障制度城乡统筹发展模式
（一）城乡统一模式
1.福利国家全民医疗保障制度
2.部分发展中国家的全民免费医疗制度
（二）制度分立模式
1.以职业和地区为标准分立的制度模式
2.以职业为标准分立的制度模式
四、主要结论
第十三章　关于加快城乡基本医保管理体制改革的政策建议
一、当前我国基本医保管理体制现状
二、各地在基本医保管理体制改革上的探索与突破
（一）基本医保城乡统筹探索出多种模式
（二）各地医保管理体制改革呈现出四个方面的基本特征
（三）在经办资源整合上，基本是经办机构简单合并或维持原状
（四）在基金运行整合上，基本医保基金账户统一与分设管理并存
三、现行基本医保管理体制亟待解决的几个突出问题
（一）统筹城乡居民基本医保制度迫切需要顶层设计，地方再试的障碍已经越来越多
（二）不同部门主导试点产生不少政策协调困难和重复工作，制度整合过程中的部门利益干扰突出
（三）现行基本医保管理机构重叠，职能雷同，政事不分
（四）各自利益下的管理信息平台缺乏实质性整合
（五）事业单位体制和垄断经办格局导致效率低下
（六）医保监管难到位，监管的专业化、社会化程度低
四、尽快理顺基本医保管理体制对深化医改的重要影响
（一）基本医保城乡统筹的社会共识已基本成熟，这为管理体制改革和经办运行机制整合奠定了良好的基础
（二）以十八大和医改“十二五”规划为契机，管理体制改革的时间窗口已到关键时期，要抓住机遇及时自上而下...
（三）地方在部分环节选择性试点有趋利避害的倾向，应尽快结束修补式改革以利于医保体系的整体设计
（四）要通过管理体制和运行机制的改革创新，来扩大基本医疗保险的作用，防止医疗费用的不合理增长，避免“...
（五）在社会建设领域加快“引资”、“引制”，打破经办垄断，建立医疗保险经办新机制，为深化医改提供新动...
五、医保经办管理体制的优劣势比较
（一）人社部门管理医保的优劣势
（二）卫生部门管理医保的优劣势
（三）今后发展趋势
六、推进基本医保管理体制改革的几点建议
（一）加大医保制度的衔接与整合力度，并首先将新农合与城镇居民医保合二为一
（二）建议组建统一管理的国家社会保障部
（三）打破医保经办机构“大锅饭”机制，引入竞争机制，逐步扩大参保人自由选择权，并将医保经办机构改造为...
（四）破除部门利益，整合医保经办管理信息平台
（五）尽快健全医保经办多方监管机制，组建基本医疗保险监管委员会，普遍建立医疗保险独立监督人制度和经办...
（六）将更多的中医药纳入医保体系，更好发挥中医在我国医保中的作用
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完善制度的迫切要求

2026年01月15日

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一、完善制度的迫切要求