医保付费方式不合理，医保支付制度亟待改革
医疗保险有两大功能，一个是筹资，另一个是付费。随着全民医保的实现，我国医疗保险改革和发展进入一个新的阶段，即要强化医保经办机构作为参保人代理方的角色和功能，通过加强自身能力建设和运用付费方式改革，为参保患者购买到质优价廉的医疗服务，改变目前“被动支付”的局面。支付制度是医保制度中最复杂、最敏感、最重要的环节，它是医保制度职能最终得以实现的基本途径。支付制度决定着医保基金流量的“阀门”，医保制度对医院的行为和医疗服务质量监控最终都要通过付费来实现。医保制度在新医改中被寄予很大希望，其中支付制度又被认为是新医改的一个突破口，是关键和核心的环节，发挥重要的杠杆作用，可以撬动医疗体制诸多方面的改革。从宏观上来讲，它一定程度上可以引导改革的方向，有利于整个医疗服务体系效率的提高。比如，加大对基层医疗机构支付比例，引导患者到基层医疗机构首诊，改变基层医疗机构服务量少、大医院医疗服务供不应求的现状，从而缓解看病贵、看病难的问题。又比如，医保基金可以更加关注健康教育和预防医学，提高人们自我保健意识，实现投入少、产出大的目标。从医院角度讲，医保经办机构代表众多参保人购买服务，可以发挥团购作用，尤其是全民医保制度实现之后，医保基金成为医院收入的一个主要来源，将对医院加强科学化、精细化、规范化管理提出更高要求，有助于医疗治疗和服务效率提高，有助于医疗行为回归理性状态，一定程度上可以推进公立医院改革。从患者角度讲，科学合理的医保制度也有助于约束患者行为，既提倡了适度的医疗服务消费，同时又保障了广大患者基本医疗需要。
总额控制作为医保付费制度一项基础性管理措施，已经被不少省市和统筹地区采用。但总体来看，按项目付费仍是当前主流的付费方式，各地开展总额预付、按病种付费、按人头付费的比例仍较低。根据人社部社会保险事业管理中心对全国31个省份、2031个统筹地区的调查，2010年住院主要采用按项目付费的统筹地区，城镇职工医保、居民医保和城乡统筹医保，分别占各调查地区总数的77.1%、78.2%和68.2%。门诊大病主要采用按项目付费的统筹地区，城镇职工医保、居民医保和城乡统筹医保，分别占各调查地区总数的67.3%、64.5%和37.9%。门诊统筹主要采用按项目付费的统筹地区，城镇职工医保、居民医保和城乡统筹医保，分别占各调查地区总数的53.9%、56.8%和57.1%（见表2-10）。
但需要注意的是，付费制度能够对医疗服务机构行为产生影响的一个重要因素是，经办机构代表广大参保者利益，可以通过团购的方式，与医疗服务机构在服务提供和价格方面进行谈判。团购规模越大，购买方处于越有利的地位。全民医保的实现，使得理论上更大规模的团购成为可能。但多元分割、低统筹层次的医保管理体制将限制医保经办机构的谈判能力，无法充分发挥付费制度应有的功能。