协调脏腑 注重治肝
人身气机贵在条达，条达则气血流畅，气血冲和，运行无碍，则百病不生。肝脏有调节人体气机之功。肝主疏泄，其性条达，疏即疏通血脉，周流全身；泄为宣泄气机，疏泄协调，则气机条达，气血畅通而调和。肝又主藏血，司血的贮藏和血量的调节。所以人体气血运行与肝紧密相关。若肝失疏泄、气机郁滞、血行不畅，易致血瘀；气滞常能化火，火性炎上，灼津而为痰；木不疏土，脾失健运则致食滞；气机不畅，又常引起水湿内停。因此，一旦肝的疏泄功能失调，可导致内伤杂病的主要致病因素如气郁、血瘀、痰饮、湿聚、火郁、食滞等在体内形成，故临床上常见的内伤杂病，多与肝的疏泄和调节功能失司有关。清代周学海《读医随笔》指出：“凡病之气结、血凝、痰饮、浮肿、臌胀、痉厥、癫狂、积聚、痞满、眩晕、呕吐、哕呃、咳嗽、喘哮、血痹、虚损，皆肝气不能舒畅所致也。”所以俞教授临床治疗内科病证，重视从肝辨证施治，调理气机，常获得较好效果。
（一）健脾利水 顾及疏肝
俞教授指出，疏利水道、调畅三焦气机是治疗水肿的基本方法，临床上多数从肺的通调、脾的运化输布、肾的开阖等方面辨证论治。然而人体水液的运行与肝的疏泄功能密切相关，肝气条达，气机通畅，体内水湿津液才能正常运行输布。朱丹溪云：“气顺一身津液亦随之而顺矣。”若肝失疏泄，气机受阻，即影响三焦决渎通利，脾虚导致水液运行障碍，使水湿不能下输膀胱而出现小便短少，溢于腠理肌肤而见浮肿，此属肝郁脾虚气滞之水肿。俞教授认为，治疗脾虚气滞浮肿应以疏肝理气和健脾利水法配合运用，方能见效。常用柴胡疏肝散或四逆散合五皮饮治疗。水肿较甚者，常加地胆草、赤小豆、车前子；气虚倦怠乏力者，加黄芪、太子参等。
［案例］
倪某，女，49岁，1992年3月17日诊。面目及下肢浮肿两年余，时轻时重。伴头晕倦怠，脘胁胀闷不舒，嗳气纳少，上肢酸麻感。舌淡红，苔白，脉弦缓。尿常规检查阴性。证属肝郁脾虚水肿，治宜疏肝理气、健脾利水。处方：柴胡6g，白芍10g，枳壳6g，炙甘草3g，带皮苓30g，桑白皮15g，地骨皮12g，陈皮5g，太子参、黄芪、赤小豆各15g，地胆草30g，白术6g，威灵仙、豨莶草各12g。服上方5剂后，浮肿减轻，胃纳渐增，上肢酸麻已愈。前方去豨莶草、威灵仙，又连服10剂后，浮肿消退，精神转佳。
明代张景岳《景岳全书·肿胀》指出：“凡治肿者，必先治水，治水者，必先治气。” 强调疏理气机在水肿治疗中的重要作用。所以临床上对于浮肿且兼有脘胁胀闷、嗳气、脉弦之气滞者，俞教授多在利湿的同时配合疏肝理气法治疗而取效。
（二）涤痰宁心 兼以清肝
俞教授认为，人的精神神志活动除了心主神外，与肝的关系也甚为密切。心藏神，肝藏魄，肝与心包同属厥阴经。肝气条达，气机调和，则心情舒畅，神志清楚，语音清晰。如肝疏失常，则易引起情志的异常。俞教授临床上曾用治肝法治疗因惊恐而引起的神志异常证。此类病证，每因惊恐后耗伤心阴，导致肝肾阴液不足，木失濡润，肝胆之火挟痰热上扰神明，因而出现头痛失眠、坐卧不宁、性情急躁的神志异常，俞教授即用泻肝清火、涤痰宁心法治疗，方取龙胆泻肝汤或当归芦荟丸与温胆汤合方加减而获效。
［案例］
林某，男，38岁，1974年8月20日初诊。患者半年前带学生到郊区劳动，因遇塌方受惊后引起神志失常。家属带其就诊时，患者躁乱不安，时而两目直视，自言自语，又诉晚上睡眠不安，多做噩梦，大便秘结，小便短赤。诊其脉弦而有力，舌苔黄腻。此乃肝胆实火挟痰热为患，先以泻肝清热为治，予龙胆泻肝汤配服当归芦荟丸。处方：①龙胆草4.5g，小木通4.5g，建泽泻4.5g，北柴胡4.5g，车前子12g，生地黄12g，粉甘草3g，山栀子5g，条黄芩4.5，当归身6g。2剂，水煎服。②当归30g（酒洗），龙胆草30g（酒洗），山栀子30g，黄芩30g（炒），黄连30g（炒），黄柏30g（炒），大黄15g（酒洗），青黛15g（水飞），芦荟15g，木香6g，麝香1.5g。上药合研末和蜜为丸，每次服15g，开水送下。
二诊：前方服2剂后，二便通利，神志稍安，火势稍敛；继以涤痰泻火、养心安神法治之，方用十味温胆汤加蒌、贝、胆星。处方：太子参10g，全瓜蒌30g，干地黄10g，法半夏6g，蜜橘红4.5g，白茯苓10g，川贝母10g，枳壳45g，酸枣仁10g（炒），远志3g，五味子3g，胆星3g，竹茹绒10g，炙甘草1.5g，生姜3片，红枣2枚。清水2碗煎至1碗，日服2次。
三诊：上方连服3剂后，精神显著好转，烦躁、夜寐欠安均有改善。察其苔仍黄浊，又予以蒌贝温胆汤加佩兰、荷叶，以祛痰泻火、升清降浊，使黄浊之苔得化。处方：全瓜蒌30g，川贝母10g，淡竹茹10g，枳壳6g，茯苓10g，法半夏6g，陈皮4.5g，胆星3g，生甘草3g，佩兰叶6g，荷叶10g。水煎服。嘱其连服至浊苔消退。患者又照上方连服5剂后病愈。随访半年，未见复发。
本例由于受惊引起，此乃诱因，而平日寡语鲜言，抑郁过度，致心气不足，复因肝气郁结，肝胆实火随之而作。故先以龙胆泻肝汤、当归芦荟丸泻其实火；继以十味温胆汤加蒌、贝、胆星，以涤痰泻火、养心安神，使烦闷、急躁得解；但舌苔浊腻未去，故用蒌贝温胆汤加佩兰、荷叶，以祛痰泻火兼化湿浊，使浊苔退、火势戢；最后以甘麦大枣汤当茶饮，取甘缓之法，所谓“肝苦急，急食甘以缓之”“心病者，宜麦食养之” 的治疗方法，三药合用，甘润滋养，有养心安神、和中缓急之效。
（三）和胃建中 配合理气
俞教授治胃痛常用此法。因肝与胃是木土乘克关系。肝为刚脏，性喜条达而主疏泄，肝气条达能助脾胃运化功能。若忧思恼怒，则气郁而伤肝，肝木失于疏泄，横逆犯胃，致气机阻滞而出现胃脘胀痛。由于胁乃肝之分野，故胃痛常连及两胁，常因情绪不佳时胃痛发作。俞教授指出，肝郁气滞是本病的病理基础，疏肝理气是其治疗关键，是谓“治肝可以安胃”也。临床常用理气止痛、和胃建中法治之。方用自拟理气和胃汤（柴胡、白芍、枳壳、川楝、延胡索、台乌药、砂仁、甘草）加减。如胃脘灼痛、泛酸嘈杂，常与左金丸合方；伴胃阴不足、口燥咽干者，加生地黄、麦冬、玉竹等；若嗳气较频，可加旋覆花、川朴以顺气降逆。
［案例］
林某，女，38岁，1990年10月20日诊。患者胃脘疼痛已3年余，近4日来胃脘痛发作，且痛及两胁，伴胸脘胀闷，嗳气纳减，口干，大便干结，每日一行，舌质淡红，苔薄白，脉弦数。此为肝气犯胃证，治宜疏肝和胃、理气止痛，拟理气和胃汤加味。处方：柴胡6g，白芍10g，枳壳6g，川楝子12g，延胡索10g，砂仁5g，台乌药6g，火麻仁12g，郁李仁10g，麦谷芽各15g，甘草3g。服4剂后胃痛减轻，大便通调。前方去火麻仁、郁李仁，又续服8剂后胃痛痊愈。
理气和胃汤是以疏肝理气的四逆散与金铃子散合方加减组成，四逆散原方中的枳实因长于破气宽中、消积除痞，俞教授常弃去不用，而以理气宽中的枳壳代替；配以川楝、延胡索（即金铃子散），既能理气止痛，又能疏泄肝经郁热；加乌药增强理气止痛之效；又以砂仁行气理脾和胃。全方疏肝和胃、理气止痛的功效显著，是治肝安胃的良剂。
（四）祛风止痛 还须平肝
明代张介宾曾说：“盖三阳之脉俱上头，厥阴之脉亦会于巅。故仲景《伤寒论》则惟三阳有头痛，厥阴亦有头痛，而太阴、少阴则无之。”指出头痛常因三阳经和厥阴经之病引起。俞教授临床诊治头痛从肝经立论，除了肝火上炎或水不涵木、肝阳偏亢之头痛外，对于反复发作的慢性偏头痛也常用治肝之法取效。此类头痛，大多病程较长，病势较缓，时发时止，头痛偏于一侧或两侧，痛止复如常人，伴有口苦口干、心烦失眠，脉数。先生认为，此类为肝经风火头痛，多因头部风邪留滞化火，或七情内伤，肝郁化火复感风邪，致风火上扰清窍所致，常治以平肝祛风法为主，方用清上蠲痛汤加减（川芎、白芷、羌活、独活、麦冬、黄芩、防风、蔓荆子、细辛、菊花、钩藤、柴胡、甘草）。若肝火偏盛者，加山栀子、龙胆草、夏枯草、地龙干；夜寐较差者，加夜交藤、合欢皮、酸枣仁、五味子等。
［案例］
陈某，男，42岁，1990年10月15日初诊。偏头痛5年余，痛处时左时右，常于情绪不佳时发作。伴头晕腰酸、胸闷不舒、口干寐差，舌质暗红，苔薄白，脉弦数。证属肝经风火头痛，治宜平肝祛风，佐以清热。处方：川芎、羌活、白芷各6g，麦冬10g，甘菊花6g，细辛2g，钩藤12g，葛根、柴胡各6g，甘草3g。5剂。
二诊：患者头痛减轻，但夜寐较差，前方加夜交藤15g、合欢皮12g。又服10剂后，头痛愈，诸症改善。(https://www.daowen.com)
《张氏医通》曰：“偏头风者，其平素先有痰湿，加以风邪袭之，郁久化火，总属少阳厥阴二经。”指出偏头痛与风邪郁久化火有关，且病多在肝胆二经，故俞教授治本例以平肝祛风清热法，运用明代龚廷贤清上蠲痛汤加减获效。加减后的清上蠲痛汤，集中了治少阳、阳明、太阳经头痛的川芎、白芷、羌活，配以祛风散邪的防风、细辛、独活、葛根，又用菊花、钩藤、蔓荆子、黄芩清热平肝、清利头目，柴胡疏肝解郁，麦冬养阴生津，甘草和中。全方具有清热、平肝、祛风、解郁的综合作用，故用于治疗肝经郁火或风邪久滞化火的慢性偏头痛确有较好效果。
（五）清热利湿 配合治肝
俞教授重视肝对疏通人体气机的作用，认为消化系统的正常运行，也需要体内气机的畅达。若情志失调、肝失疏泄、气机不畅，常导致运化失常、消化功能紊乱。例如二便通调与否，一般多从肺、脾、肾、膀胱、大肠等脏腑立论，因肾司二便，又与肺的宣肃、脾的运化、膀胱的气化等功能密切配合，相互作用。然而，这些器官的协调作用，有赖于肝气条达、体内气机的流畅。因此临床治疗二便方面的病证，在运用常法效果不佳时，可以从治肝入手而取效。俞教授曾以疏肝理气法配合清热利湿药物治疗因肠道湿热所致泄泻，且大便难以控制的病患，取得满意疗效。
［案例］
王某某，男，65岁，1992年6用25日初诊。患者大便难以控制已一月余。每于下腹部疼痛时，大便就自行排出；或一有便意，也随即排便，一日滑脱数次。大便不成形，但带有黏液。近月来曾多方求治，前医以涩肠固脱剂未能见效。患者精神抑郁，胸胁胀闷，时有嗳气，舌质稍红苔白，脉弦数。证属肝失条达、气机不畅兼热蕴肠道而致大便失约，治宜疏肝理气、清热利湿，拟四逆散与白头翁汤合方加减。处方：柴胡6g，白芍10g，枳壳6g，葛根6g，白头翁6g，秦皮9g，黄柏5g，黄连5g，木香5g，淮山药15g，铁苋菜15g，甘草3g。4剂，水煎服。
6月30日二诊：患者喜形于色，诉前方服1剂后大便已能自禁。仍按前方又继服3剂后，大便基本恢复正常，每日排便1次，下腹部疼痛亦除。为巩固疗效，又按前方嘱服4剂，以收全功。
本例大便失禁之证，俞教授抓住肝失疏泄、气机郁滞的证候而从肝论治，从疏理肝气入手，用四逆散（枳实易枳壳）调畅气机；因有热蕴肠道的兼证，故治以白头翁汤加铁苋菜等清肠道热毒；加淮山药补益脾肾；木香行肠气、宣滞止痛；葛根升发脾胃清阳之气。由于方证合拍，故仅服4剂即取显效。
（六）理气止痛 注重疏肝
俞教授论治腹痛，多详分寒、热、虚、实，并根据经脉在腹部的循行路线而辨证施治。其诊治少腹疼痛，善于从厥阴肝经辨析，认为少腹是厥阴肝经循行的部位，《灵枢·经脉》云：“肝足厥阴之脉……抵小腹，挟胃，属肝。”《素问·厥论》曰：“厥阴之厥，则少腹肿痛，肿胀，泾溲不利。”俞教授指出，因足厥阴肝经循行经过少腹部，故少腹疼多与肝经病变有关。临床上如寒滞肝脉，肝气郁结，或大肠湿热等原因，均能导致少腹疼痛，但以肝气郁结的少腹痛为常见，其证见少腹痛时缓时急，时作时止，每因情志激动或过劳而发，或见少腹及脐旁肿起，聚散不定。常兼见两胁胀痛、胸闷太息，或腹痛泄泻、烦躁易怒，舌苔薄白或微黄，脉弦。治之以疏肝理气止痛法为主，方选四逆散或柴胡疏肝散合香连丸加减治疗；如见少腹部胀闷疼痛，且伴尿道不适、尿黄等脘腹胀闷、嗳气者，治宜疏肝理气兼通淋法，方用四逆散加车前子、萹蓄、滑石等，或四逆散与五淋散合方治疗；如少腹拘急冷痛、苔白、脉沉紧，证属下焦受寒、厥阴之气失于疏泄，常用暖肝煎或天台乌药散以温肝散寒；若痛及阴囊睾丸，每加橘核、荔枝核等。
［案例］
林某某，男，40岁，1992年3月10日初诊。患者近一个多月来脐下少腹部时常疼痛，或左侧或右侧，时作时缓，反复不已。痛时兼有胀闷感，有时于下半夜发生疼痛，经多次治疗无明显好转。检查腹部软，轻度压痛，无反跳痛。3月6日经市某医院行血常规及尿常规检查均属正常。患者自诉大便正常，小便频数，但尿色清，无涩痛感。舌质稍红，苔薄白，脉弦略数。证属厥阴腹痛，治之疏肝理气法为主，方用四逆散加味。处方：毛柴胡6g，杭白芍10g，绿枳壳6g，粉甘草3g，当归身6g，结茯苓10g，栀子仁5g，桂枝尖5g，川楝子12g，延胡索10g。4剂，水煎服。
3月14日二诊：服上药后，少腹部疼痛减轻，但尚有胀闷感，尿频，尿量少，无涩痛感，舌质红，苔薄白，脉弦略数。仍守前法，按前方加减。处方：毛柴胡6g，杭白芍10g，绿枳壳6g，粉甘草3g，当归身6g，赤茯苓10g，栀子仁5g，益智仁6g，桂枝尖5g，延胡索10g，川楝子10g，台乌药6g。水煎服，4剂。药后，腹痛明显减轻，尿频略有改善。后又复诊2次，续服8剂后，少腹胀痛痊愈，小便基本恢复正常，余症亦瘥。
本例患者为中年男子，以少腹部时感胀闷疼痛为主症就诊。就诊前已经某医院行血常规及尿常规化验检查，未发现异常，且腹软无反跳痛，大便通畅，因此可排除急腹症或腹部其他炎症的可能。患者以少腹部的胀闷疼痛为主要临床表现。俞教授认为，少腹部是足厥阴肝经循行经过的部位，应从肝辨证论治，且疼痛呈胀闷感，此为肝气郁滞所致。因肝气不舒，气机阻滞，不通则痛，故见少腹胀痛，脉象见弦。又因肝郁气滞，亦能影响膀胱的气化，导致小便频数窘急，量少。故治以疏肝理气兼化气利水法，用四逆散、金铃子散与五淋散合方加减而获效。
（七）活血通络 勿忘理气
肝主疏泄，有调畅全身气机的作用，因而心主血脉之功能的正常发挥，须依靠肝气的条达和气机的通调。如果肝气郁结，疏泄失常，常导致心脉气血运行障碍的胸痹心痛。临床上多出现以胸中闷塞、胀痛的气滞为主症状。气滞日久，血流不畅，积聚成瘀，常见患者情绪抑郁，胸胁苦满，两胁不舒，嗳气，且胸部时有刺痛或钝痛，每于情绪变化而引起或加剧，舌紫，脉弦涩。俞教授常用疏肝理气、活血通络法治疗，选用四逆散或柴胡疏肝散加丹参、赤芍、川芎、当归尾、郁金等。若兼痰浊、胸闷明显，可合栝楼薤白半夏汤佐以豁痰通阳药物；若伴短气乏力、纳少倦怠等气虚证候，常加黄芪、太子参、五味子、桂枝尖等益气强心温阳药物。
［案例］
林某，女，58岁，1990年3月12日诊。患者8年前经某医院诊为冠心病，近几年来经常出现心前区闷痛，痛及左肩背部，每次须服用中西药控制病情。今胸痛复发，且胸胁不舒，时有闷塞感，伴心悸、倦怠乏力、夜寐欠佳，舌质暗紫，苔白，脉滑。证属气血郁滞、胸阳不振，治宜疏肝理气、通阳活血。处方：柴胡、枳壳各6g，赤白芍各10g，甘草3g，黄芪15g，丹参12g，当归尾、桃仁、三七片各6g，干瓜蒌30g，薤白、半夏各6g，川楝、延胡索各10g。服4剂后，胸闷心痛明显减轻，其他症状随之好转。在原方基础上又连服8剂后，心痛基本控制，余症相继消失。
俞教授常指出，胸痹心痛之证，虽然主要是心和血脉的病变，但气机郁结是临床常见病因。《灵枢·百病始生篇》云：“内伤于忧怒，……凝血蕴里而不散。”情志所伤，气血失调，气滞血瘀，心脉瘀阻而发为胸痛。治当从疏肝活血入手，以理气机、行血滞兼通胸阳法取效。方中柴胡疏肝解郁；枳壳理气散结；柴胡、枳壳一升一降，调理气机；白芍和营缓急；甘草益气和中；配以赤芍、丹参、三七片、桃仁、归尾活血祛瘀通络；黄芪补气扶正；又以瓜蒌、薤白、半夏开胸宣痹通阳；延胡索、川楝子行气止痛。诸药配合，有调畅气机、活血通络宣痹之功，故获良效。
（八）理脾清热 兼以调肝
肝与脾在生理上保持着相对的制约功能，以共同完成水谷的运化转输。如脾气虚弱复因肝失疏泄，每能乘脾侮土，导致脾失健运，出现肠鸣腹痛、大便溏泄症状，此为肝郁乘脾之证。临床表现以肠鸣、腹痛、泄泻等。治宜抑肝扶脾，兼以清热，常用经验方痛泻四苓汤治之。该方组成：茯苓、白术、淮山药、薏苡仁、白芍、陈皮、防风、泽泻、猪苓、甘草等。如脾虚食少、倦怠者，加党参、扁豆、麦谷芽等；如腹泻黏滞不爽，或带有黏液，为肠道湿热留恋，可与香连丸合方，或加野麻草。
［案例］
林某，女，26岁，1992年2月13日诊。患者大便溏泄，左下腹闷痛，反复发作已3年余。腹泻前每见腹痛，腹泻黏滞，泻下不爽，日行二三次。素来性情急躁，经常脘腹胀闷，肠鸣嗳气，胃纳减少，矢气较多，舌质稍红，苔白，脉弦数。证属肝郁脾虚，兼肠道湿热。治宜抑肝理气健脾，兼清热燥湿导滞。处方：黄芪15g，防风、白术各6g，陈皮5g，茯苓12g，白芍10g，淮山药15g，薏苡仁12g，木香、黄连各5g。服5剂后，肠鸣腹痛减轻，大便次数减为每日一二次，粪质稍稠，无黏滞感。仍守前法，按前方出入，又连服10剂后，腹痛愈，大便恢复正常，余症消除。
痛泻要方出自《景岳全书》所引刘草窗方。方中白芍泄肝缓急，白术健脾燥湿，陈皮理气醒脾，防风散肝疏脾，四药配合，药少力专；与健脾利湿的四苓散配合，是以治脾虚肝旺泄泻见长。本例患者既有胸闷嗳气、肠鸣纳减、腹痛泄泻的肝郁脾虚证，又兼有肠道湿热内蕴、泻下黏滞的症状。故俞教授治以痛泻要方抑肝理脾；加黄芪、茯苓、淮山药、薏苡仁益气健脾利湿，使脾旺不受邪；又配以木香、黄连清热燥湿、行气导滞。由于两调肝脾，兼清肠热，方证合拍，故药后即取良效。