慢性病证 重视治瘀
“久病从瘀治”是俞教授师法古代医家活血化瘀理论，并灵活运用于临床而总结出的治疗经验。多年来他对叶天士化瘀通络诸法、王清任活血逐瘀诸方以及唐容川《血证论》的治血理论精心研究，颇有心得。认为临证治病，调理气血尤为重要，特别是久病之人，每在损伤正气的情况下，导致气血运行的障碍，而出现血瘀症。如叶天士所云“初为气结在经，久则血伤入络”，所以俞教授临床上对久病不愈的疑难痼疾，多着眼于治瘀，或寓祛瘀法于其他种治法之中，往往取得满意疗效。临床上他常细察患者面色是否晦滞，舌质有无青紫或瘀斑，同时结合病程的久暂、疼痛性质和痛位是固定还是游走不定，全面分析，灵活运用。
（一）健胃理气化瘀法治胃痛
俞教授认为，胃脘疼痛迁延日久，屡治不愈，每有瘀血阻滞胃络。临床常见胃痛如针刺或刀割样，固定不移，拒按，有时痛连肋背，舌质暗紫或有瘀斑，脉弦涩。宜以活血祛瘀、理气止痛为治。常用四逆散、四君子汤与金铃子散或活络效灵丹合方加减。
［案例］
蔡某，女，66岁。胃脘疼痛反复发作已10多年，近一周来疼痛较剧，时呈针刺样疼痛，痛有定处，且有胀闷感，胃纳少，舌质暗红，苔白，脉弦细。俞教授诊为气滞血瘀，久病入络，治以健胃理气化瘀法为主。处方：毛柴胡6g，杭白芍10g，绿枳壳6g，粉甘草3g，京丹参12g，白桃仁6g，当归身6g，川三七5g，川楝子10g，延胡索10g，潞党参15g，绵黄芪15g。服5剂后，胃痛明显减轻。前方去潞党参，加台乌药10g，川郁金10g，又服5剂后胃痛消失。
俞教授诊治本例，针对患者胃痛日久，且痛如针刺，舌质暗红等血瘀征象，在疏肝理气止痛基础上，加入丹参、桃仁、当归、三七、赤芍等活血祛瘀药物，以疏通胃络；又配党参、黄芪以补脾益气。理气、祛瘀、补虚并治，故疗效颇佳。
（二）温阳活血通脉法治脱疽
脱疽，多因素体阳虚，肝肾不足，寒邪侵袭，凝滞脉络而致。脾肾阳气不足，不能温养四肢，复感寒邪，导致气血凝滞不通，从而引起肢末气血不充，失于濡养，或无血供养，则皮肉枯槁不荣；或寒邪郁久化热蕴毒，血脉闭塞。由于上述的各种病因而导致血泣不通，出现肢末无血供养，而肢节焦黑坏死。因此俞教授指出，血脉瘀阻是本病的重要病变机理，临床上在运用温阳通脉的同时，应重视活血祛瘀。常用药物有黄芪、桂枝、附子、丹参、当归尾、桃仁、红花、乳香、没药、川三七等。
［案例］
张某，女，53岁。患者患雷诺病20余年，平素肢末欠温，指端青紫疼痛，除拇指外，其余指端有指节脱落的伤口，略溃烂、胀痛。患者体虚形瘦，面色
白，舌质胖嫩，色暗，苔薄白，脉沉细。证属寒伤脉络、血脉凝滞而成脱疽，治以温阳通脉、活血祛瘀为主。处方：黄芪15g，桂枝6g，杭白芍10g，丹参12g，当归尾6g，桃仁6g，淡附子5g，川红花6g，延胡索10g，明乳没各10g，川三七5g，粉甘草3g。上方服用20余剂，诸证好转，指端胀痛消失，伤口痊愈，肢末转暖。
脱疽有寒湿、血瘀、热毒和气血虚等多种证型，俞教授尤为重视本病的体虚和寒邪凝结、血脉阻滞的致病之因，而以温阳通脉、活血祛瘀为主治之，并兼顾本虚，以攻补并用而获满意疗效。
（三）宣痹通络活血法治久痹
俞教授指出，无论是风寒湿痹或是热痹，如反复发作、迁延日久，则风寒湿邪每入于血脉，而出现气血运行不畅、瘀血凝滞的证候。血瘀久痹的疼痛一般较为剧烈，痛有定处，有时可见皮下瘀斑或关节周围结节，舌色暗紫，脉细涩。临床常以活血祛瘀与宣痹通络之法合用，每用张锡纯的活络效灵丹配合祛风散寒除湿或清热的药物治疗，也常加入虫类搜剔络道之药，如白花蛇、乌梢蛇、地龙干、全蝎、蜈蚣等药，以助祛瘀通络、除痹止痛之功效。
［案例］(https://www.daowen.com)
高某，女，30岁。患者近两年来经常出现全身关节疼痛，每于天气变化或遇冷时加剧。近5日疼痛发作，尤以上肢关节和右侧腰腿部酸痛为甚，弯腰及右腿抬高均感困难，舌质暗红，边有瘀点，苔白，脉弦细而涩。证属风寒痹痛，且日久气血瘀滞、脉络闭阻。治宜活血行滞、通络强筋，拟乌头汤合活络效灵丹加减。处方：黄芪30g，川草乌各5g，乳没各10g，延胡索10g，桃仁6g，红花5g，丹参12g，当归6g，赤白芍各10g，牛膝12g，续断12g，寄生15g，甘草3g，水煎服。另以七叶莲根40g，南天竹30g，鸡屎藤30g，合瘦肉50g炖服。以上两方各服10剂后，肢体及关节疼痛明显减轻，右腿已能抬起。又按原方加减，前后又予续服14剂后，肢体疼痛消失，步履自如。为巩固疗效，又嘱其服前方4剂。
重视活血祛瘀、疏通脉络是俞教授临床治痹的特点之一，他常运用此法治疗日久不愈的风湿性关节炎、类风湿关节炎、慢性腰腿痛、肩周炎等，均获得较好的治疗效果。
（四）调气活血化瘀法治胸痹
胸痹是以胸闷胸痛或心痛、呼吸不畅为主要特征的病证，常见于现代医学的冠心病、心绞痛、心肌损害、肋间神经痛等。俞教授认为胸痹的主要病变多在心和肺，其发生与气血功能紊乱和失调有关。所以常采用调理气血之法，尤其是对胸痹日久、络脉不通、胸部闷痛或钝痛者，着重以活血化瘀、通络止痛治疗，常用血府逐瘀汤或活络效灵丹合瓜蒌薤白半夏汤加减。
［案例］
林某，女，47岁。胸部疼痛时缓时剧已3年余，经省某医院诊为心肌炎与肥厚型心肌病。表现以左胸痛为甚，伴胸闷气短、呼吸不畅，舌淡红而边紫斑，苔薄白，脉沉缓。证属气血郁滞、胸阳不振，治宜活血祛瘀、通阳止痛。处方：京丹参12g，白桃仁6g，当归身6g，川楝子12g，延胡索24g，赤白芍各10g，苏薤白6g，干瓜蒌24g，清半夏6g，（朱砂拌）麦冬15g，夜交藤12g。5剂，水煎服。又配服复方丹参片。上方服后，左胸痛明显减轻，余证亦改善。仍守前方继服7剂后，精神转佳，胸痛消失。
俞教授运用活血祛瘀法治疗胸痹时，同时注意到病情的虚实与标本缓急。既运用活血祛瘀这一治疗原则，使气血运行，“通则不痛”；又善于配合理气化痰、益气通阳等治法，标本兼治，通补兼施，以协调人体气血阴阳和脏腑的功能，加速病情痊愈。
（五）活血通络宁心法治心悸
《素问·五脏生成篇》云：“诸血者，皆属于心。”心脏因血液的奉养方能维持正常的生理活动。若心失所养，则导致心悸不安；心气不足，血行不畅，日久气滞血瘀，亦可致胸闷不舒、心悸不安。心悸日久的患者，除心悸症状外，兼见唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结代。俞教授临证上多运用血府逐瘀汤治疗，但常根据病情的虚实兼夹不同化裁，且加入通络宁心药物，如丹参、郁金、酸枣仁、远志等。
［案例］
魏某，女，43岁，1990年3月14日初诊。多年来经常心悸，胸闷不适，时发胸痛。去年5月经福州市某医院心电图检查提示“完全性右束支传导阻滞”。患者纳食欠佳，舌质暗红且边有瘀斑，苔白，脉弦细。证属血瘀气滞、心失所养，治宜活血祛瘀、兼以行气宁心，拟血府逐瘀汤加减。处方：干地黄15g，当归尾5g，川芎5g，赤芍12g，柴胡6g，桃仁6g，川红花5g，川郁金15g，枳壳6g，丹参12g，酸枣仁12g，远志5g，粉甘草3g。5剂，水煎服。
3月21日二诊：患者服药后胸闷痛减轻，心悸明显改善，但纳食较差。舌质暗红，边有瘀斑，苔白，脉弦细。仍按前方加减。处方：干地黄15g，当归尾5g，川芎5g，赤芍12g，柴胡6g，桃仁6g，川红花5g，川郁金15g，麦谷芽各15g，丹参12g，酸枣仁12g，远志5g，粉甘草3g。5剂。患者药后又复诊1次，嘱续服前方5剂后，胸闷痛和心悸未再发作。
心悸怔忡，是心脏的主要症状，治疗应着重抓住宁心和气血痰瘀的病变特点。本例患者有胸闷心悸的主症，并兼见舌质暗红且边有瘀斑、脉弦细的征象，得知心悸因血瘀气滞而致，故运用血府逐瘀汤加酸枣仁、远志等宁心安神药物，使心络通畅、心悸自止。