杂病治痰 法擅温胆
俞教授临床诊治内科杂病，善于从“痰”辨治，认为许多内科杂病是由“痰”引起，痰是人体的常见致病因素。俗语云“百病皆由痰而生”。考《内经》有“饮”字而无“痰” 字，至《金匮》始有“五饮”之名，而痰饮居其一。盖痰之来源不一，有因气而生，有因风而生，有因寒而生，有因暑而生，有因湿而生，有因热而生，有因惊而生等。其中或由于多食而成，或伤冷物而成，或嗜烟酒而成，其主要病机则为脾虚所致。痰之为病，症状多端，性尤善变，流动不测，随气升降，于身内外无处不到。如痰滞于肺，则咳喘咯痰；痰迷心窍，则神昏癫狂、惊痫；痰停于胃脘，则痞满呕恶；痰犯颠顶，则头目昏冒、眩晕；痰流窜经络肢体，可生瘰疬痰核，或肢体麻木、半身不遂，以及许多疑难杂症的形成常与痰有密切关系。所以古代医家有“痰生百病”“百病兼痰”“怪病是痰”的论述。俞教授临床多遵前贤痰病之说，对许多内科杂病善于从痰论治，而获良好疗效。
俞教授临床治痰证，善用温胆汤（或温胆汤的加减方）随症灵活化裁，运用自如，颇有独到之处。温胆汤有清热和胃、化痰止呕之功效，常用于治疗痰热上扰、虚烦不得眠之证，是清化痰热的常用方。俞教授认为，温胆汤虽仅在二陈汤中加枳实、竹茹、大枣而成，然其方配伍合理，升降清和诸法运用恰当，枳实与半夏配合，其燥湿化痰、行气降逆之作用比二陈汤强；竹茹配陈皮，理气、化痰、和胃之效也较二陈汤为佳，且竹茹又能清痰热；而大枣配合茯苓、甘草，更有和中安神作用。故其方温凉相宜，祛痰湿而无过燥之弊，清痰热也不必有太寒之虑。因此俞教授在临床上常以温胆汤及其加减方的清痰热和化痰湿的两个主要功用治疗痰热或痰浊内蕴所致的多种病证。
（一）日久不寐
不寐，亦称失眠，每有虚实之分，临床上通常根据脏腑的证候特点而运用补虚泻实之法诊治。俞教授诊治不寐，多本《素问》“胃不和则卧不安”之旨，认为该证多起于胃气不和，积湿生痰，因痰化热，痰热上扰而致心烦不寐。素体虚弱或久病之人的不寐，亦常因兼有痰热内蕴，胃中不和，热扰神明而致。如《景岳全书·不寐》所述“该寐本乎阴，神其主也。神安则寐，神不安则不寐”。治疗方面，俞教授认为孙思邈《千金方》中原用于治疗“大病后虚烦不得眠”的温胆汤，确有化痰清热、和胃安神之功效，是治疗因痰热内蕴引起的不寐证的理想方剂，每于临床随虚实证候的不同而灵活加减，多获良效。对于迁延日久的顽固性失眠，常以痰热扰心且兼有心阴耗伤之候为多见，故用温胆汤加党参（或太子参）、酸枣仁、五味子、生地黄、远志等益气养心安神之品（即取十味温胆汤之意）治疗。
［案例］
林某某，男，47岁，1990年5月12日初诊。患者严重失眠已一年多，晚上常须服安眠药才能入睡，但亦仅能维持2～3h，甚则彻夜难眠。寐时梦多，似睡非睡。白天精神不振，头晕目眩，胸闷心烦，口苦口干，纳食欠佳。舌质淡红苔薄黄，脉细数。证属痰热内扰、心阴不足，治宜化痰清热、养心安神，拟十味温胆汤加减。处方：太子参15g，远志肉6g，五味子5g，酸枣仁12g，茯苓10g，陈皮5g，半夏6g，竹茹绒10g，枳壳6g，（朱砂拌）麦冬12g，干地黄15g，炙甘草3g，北秫米1撮（包），鸡子黄1个（冲）。水煎服，每日1剂。
二诊：上方连服4剂后，睡眠明显改善，晚上停服安眠药能睡3～4h，头晕胸闷、口苦口干均有减轻。按原方加夜交藤12g，又续服7剂。
三诊：睡眠已基本恢复正常，精神尚好，纳食增加。为巩固疗效，仍以5月12日方再进3剂。
本例患者既有痰热内蕴、上扰心神之候，又因迁延日久、心阴耗伤、心失所养而致失眠经久难愈。故俞教授从治痰和养心入手，以半夏、陈皮、茯苓、枳壳、竹茹、甘草清热化痰；太子参、麦冬、干地黄、五味子益气养阴生津；又以酸枣仁、远志养心安神；再加秫米、鸡子黄增强安神之效。全方配合，共奏清热化痰、养心安神之功，使心神得安，夜寐如常。
（二）忧郁脏躁
俞教授临证治脏躁证，常从治痰入手，并配合养心安神法而取效。认为脏躁多因平素忧思多虑，情志抑郁，积久伤心，劳倦伤脾，化源不足，脏阴亏虚，阴虚火动，灼液为痰，痰火上扰心神而致，治宜理气化痰、养心安神法，常用十味温胆汤合甘麦大枣汤治疗。
［案例］
俞某，女，26岁，1984年5月15日诊。患者婚后得脏躁证，近几个月来因新婚后丈夫久出未归而情志抑郁，胸闷烦躁，精神恍惚，日则悲伤欲哭，夜晚又难以入睡，心神不宁。诊其舌苔薄白，脉弦细滑，证属心脾两虚，痰热上扰心神。治宜理气化痰清热、养心安神润燥，拟十味温胆汤合甘麦大枣汤。处方：太子参15g，酸枣仁12g，五味子3g，远志6g，半夏6g，茯苓9g，陈皮4.5g，竹茹12g，龙齿15g（先煎），夜交藤12g。水煎服。并以北小麦30g，甘草10g，大枣10枚。水煎代茶饮。上方各服20剂后，脏躁得愈，精神复常。
本证因情志所伤，肝郁气滞，加之素体痰湿内停，痰与气互结而致气机不和、心神失常，故见精神恍惚、悲伤欲哭、烦躁不宁。俞教授运用理气清热化痰的十味温胆汤加安神之龙齿、夜交藤，并与养心安神缓急的甘麦大枣汤配合治疗，共奏理气化痰、养心安神之功，使脏躁得愈，精神复常。
（三）夜间惊悸
惊悸是患者自觉心脏搏动异常，悸动不安，临床多见有心动过速、因惊而心跳不能自主的症状，每因情志波动、劳累过度或因惊恐而发作，大多与素体气血亏虚或脏腑功能失调有关。主要有痰热内扰、心血不足或阴虚火旺等证型。俞教授临床常用温胆汤，或与养心汤、补心汤合方加减，根据病情的虚实而辨证选用。
［案例］
施某某，女，14岁，1976年9月6日初诊。患者近日来夜间经常惊悸不安，日间寡言少语，口苦，舌苔薄白质红，脉细数。此乃胆虚痰热为患，当以清热化痰、镇惊安神为主，予加味温胆汤，并配以生铁落饮、甘麦大枣汤及绿豆汤等治疗。处方：①竹茹10g，枳实6g，茯苓10g，橘红3g，半夏6g，远志4.5g，柏子仁10g，琥珀1.5g，朱砂0.9g（研冲），甘草3g。3剂，水煎服。②生铁落60g，磨冷开水冲服。③北小麦15g，甘草3g，大枣5枚。水煎代茶。④绿豆汤常饮。
二诊：服上药后，夜惊改善，右侧肝区及脐下闷痛，舌面有蛔虫点。据述曾排出蛔虫。予以四逆散加味。处方：柴胡4.5g，白芍6g，枳实6g，甘草3g，川楝子10g，台乌药6g，远志肉4.5g，茯神10g，乌梅5枚，使君子5枚（杵）。水煎服，3剂。
三诊：服上方后，仍有夜惊，大便时腹闷痛，大便干结，咳嗽，气急，舌苔白，脉数。予温胆汤加减。处方：①竹茹6g，枳实6g，橘红3g，瓜蒌15g，茯神10g，远志4.5g，杏仁4.5g，枇杷叶10g（炙），甘草3g。水煎服。②生铁落60g，磨冷开水冲服。服3剂后，患者又复诊2次，基本上按前方加减。又服6剂后，夜间惊悸痊愈。因患者肝脾虚弱，嘱其多服调补肝脾之剂以善后。
本证因胆虚痰热引起惊悸不安，运用温胆汤加味治之，由于该方善清胆中虚热，化痰宁神；配方中的甘麦大枣汤及生铁落饮，功能甘滋润养、养心安神、和中缓急，且有镇惊安神之功。故合方治之，疗效较佳。(https://www.daowen.com)
（四）癫痫抽搐
癫痫，即痫证，是一种发作性神志异常的疾病。《丹溪心法·痫》认为痫证发生，“非无痰涎壅塞，迷闭孔窍”。俞教授临床治痫证，每师此旨，多从痰论治。认为痫证的形成，或因七情之气郁结，或为六淫之邪所干，或饮食失调、脏腑受损而致，每以痰浊上蒙心窍为痫证的发病关键。因此，临床上不论治标或治本，运用豁痰、涤痰或化痰等法均为痫证治疗的重要一环。方用《济生方》的涤痰汤，常加琥珀、远志、茯神等宁心安神药物。若肝火偏旺者，则去人参，加龙胆草、石决明、地龙、山栀等以清肝泄热；脾胃虚弱者，可酌加健脾益气的白术、山药、扁豆等药；痫证日久耗伤肝肾之阴，可加枸杞子、山萸肉、熟地黄等以滋补肝肾。
［案例］
张某某，男，18岁，1990年4月12日初诊。患者3岁时因跌伤头部后而致癫痫证。每年经常发作2～3次。发作时头部疼痛，随即四肢抽搐，尖叫一声昏倒仆地，口吐痰涎，数分钟后苏醒如常人。近2年来发作频繁，今年已发作多次。常服鲁米那、安定之类药物控制病情。10天前痫证又发作1次。患者胸闷痰多，口干、口臭，大便干结，2～3天通便1次，舌质红、苔白，脉细数。此属蕴痰化热上蒙心窍之痫证。今值间歇期，治宜涤痰开窍、清热安神，拟涤痰汤加减。处方：①制胆星6g，陈皮5g，清半夏6g，茯苓10g，石菖蒲5g，浙贝母10g，枳壳6g，竹茹10g，琥珀5g，龙胆草6g，（朱砂拌）麦冬15g，石决明24g，瓜蒌15g。5剂，水煎服。②琼花20g，地龙20g，小春花（阴地蕨）15g。5剂，水煎代茶饮。③明矾60g，郁金30g，共研细末，为丸如绿豆大，每次服3g，每日2次。
4月19日二诊：上药服后精神好转，胸闷、口干口臭减轻，大便已通，每日1次。仍守原法。处方：制胆星6g，浙贝母10g，石菖蒲5g，陈皮5g，半夏6g，琥珀5g，龙胆草6g，（朱砂拌）麦冬15g，石决明20g，远志肉5g，杭白芍10g，地龙干15g。5剂，水煎服。
5月3日及5月10日患者又2次复诊，前方连服10剂。精神转佳，诸症悉除。随访一年未再复发。
本例因头部受外伤后而致痫证，患者时值幼年，元气未充，因跌仆惊恐，致心气逆乱，痰浊蕴伏化热，复因饮食起居失于调摄，痰浊随气机逆乱而蒙闭心窍发作痫证，故用涤痰汤去党参、枣、姜，加龙胆草、琥珀、浙贝母、（朱砂拌）麦冬、石决明等以豁痰开窍、宁心兼清热，获得良效。附方中的明矾、郁金研末为丸，即《永类钤方》中的白金丸，功能豁痰安神定痫。俞教授又以经验方琼花（即昙花）、小春花（即阴地蕨）、地龙水煎代茶，增强定痫作用。三方配合，相辅相成，效果显著。治疗后痫证未再复发。
（五）恐惧症
恐惧症是由于内脏功能失调，或素体气血不足，复受情志内伤或恐惧惊吓而诱发的一种神志失调证候。俞教授认为，恐惧症多有本虚标实、虚实夹杂的证候特点，本虚则患者气血亏虚或心气不足，标实系内蕴痰热扰心。俞教授指出，临床诊治惊恐症，应区分虚实，虚者多责之心肝，《诸病源候论》有“心虚则惊，肝虚则恐”之说；实者，每治之以痰，如《红炉点雪》所云“惊者……痰因火动”。俞教授善从心肝两脏和痰浊方面进行辨证论治，以调理气血治本、祛痰宁心治标的标本并治法取得良效。
［案例］
陈某某，男，63岁，1992年9月3日初诊。一周前因骑自行车外出，途中忽疑有歹徒拦截，随即惊恐万分，大声呼救，弃车逃走。返家后仍惶惶不安，心惊胆战，惧怕歹徒又来扰乱，终日坐卧不宁。患者素常胸闷不舒、目涩、大便干结，夜晚心烦难寐，面部烘热潮红，时有梦呓。诊其脉弦细数，舌质稍红，苔腻微黄，布苔不匀。证因阴虚内热、痰火上扰心神而致。治宜养阴清肝、祛痰宁心。处方：石决明30g，水牛角15g，干地黄15g，杭白芍12g，丹皮12g，代赭石18g，小春花10g，陈皮5g，茯苓10g，制胆星6g，天竺黄6g，炙甘草3g。3剂，水煎服。并配服牛黄清心丸，每晚1丸，分2次服，又嘱其家属设法购买羚羊角，以取代方中水牛角一药。
9月7日二诊：药后惊恐减轻，精神好转，但夜寐欠安，心悸烦躁。前方加远志肉6g，酸枣仁12g，五味子3g。水煎服，7剂。同时配服牛黄清心丸。
9月21日三诊：惊恐已明显改善，神情安定，夜寐转佳，大便通调。但胃纳较差，夜寐梦多。舌质稍红，苔白腻，脉弦缓。处方：太子参15g，茯苓10g，白术6g，扁豆10g，陈皮5g，淮山药15g，炙甘草3g，佩兰6g，荷叶10g，莲子肉15g，夜交藤15g，合欢皮12g，地龙干15g，小春花10g。水煎服。服4剂后惊慌恐惧症状消失，余无异常。
本例惊恐症患者入夜面部烘热潮红、心烦难寐、目涩、大便干结、脉弦细数、舌苔腻微黄，可见此证由于肝阴不足、虚火偏盛、灼津为痰、痰火上扰心神而致，故俞教授着重以养阴清肝、祛痰宁心安神为治。方中水牛角、石决明、代赭石、丹皮、小春花善清肝热、定心神；干地黄、白芍养肝阴；又用导痰汤诸药（去枳实、半夏）加天竺黄，既可理气祛痰，又能清心定惊；配服牛黄清心丸以增强清心定惊作用。诸药配合，其清肝祛痰、宁心定惊疗效显著，故三诊后惊恐症状消失。
（六）痰厥
痰厥之证，多为平素形盛气弱之人，嗜食甘肥之品，脾胃受伤，运化失常，聚湿生痰，痰浊内蕴，气机不利。由于日积月累，气滞痰阻，偶因惊恐或恼怒，致气机逆乱，痰随气生，上蒙清窍，而猝然眩仆昏厥。临床常见患者喉中有痰声，或呕吐涎沫，呼吸气粗，如《儒门事亲》所指出“有涎如拽锯声在咽喉中为痰厥”。俞教授诊治此证，针对患者素有多湿多痰的证候特点，运用豁痰开窍安神法，以涤痰汤加减治疗。
［案例］
王某，男，13岁，1994年8月22日初诊。患儿5日前因受惊后，随即神志出现异常，言语不清，继而四肢厥冷，昏倒不省人事，几分钟后苏醒，逐渐恢复正常。平素痰多，色白而黏，不易咯出，口渴喜饮，四肢有麻痹感。治宜豁痰开窍安神法，拟涤痰汤合甘麦大枣汤加减。处方：清半夏4.5g，陈皮4.5g，枳实6g，茯神10g，竹茹9g，石菖蒲3g，郁金5g，胆星5g，瓜蒌15g，珍珠母20g。3剂，水煎服。另以北小麦15g，甘草3g，大枣5枚，水煎代茶，3剂。
1994年8月25日二诊：药后患儿精神转安，痰浊减少，但四肢仍有麻痹感，自觉耳鸣，口干，舌质暗红，脉数。仍按前方出入。处方：瓜蒌15g，浙贝母6g，茯苓10g，陈皮4.5g，半夏4.5g，竹茹9g，麦冬9g，珍珠母20g，琥珀3g，石菖蒲3g。水煎服。服3剂后耳鸣已除，余症明显减轻，仍有痰，舌苔黄白相兼，舌尖红，脉滑数。前方又服3剂。另送服猴枣散1瓶。药后诸症消除，昏厥未再发作。
厥证，临床常见有气厥、血厥、痰厥、食厥、暑厥等。本例属痰厥，证因素体痰涎壅盛，湿浊内停，偶因受惊，致气机逆乱，痰蒙心窍，而猝然昏厥。又症见痰黏不易咯，口渴喜饮，而致痰郁化热，故用温胆汤化痰清热，又加郁金、胆星、菖蒲、瓜蒌、琥珀等药，以顺气豁痰、开窍安神。因方药对证，诸恙若失。俞教授并用养心安神的甘麦大枣汤代茶作厥后调治，加速病情痊愈。