浅议慢性泄泻从肝脾调治
泄泻是临床常见病证，论病因多遵《内经》“湿胜则濡泻”之说，其病变脏腑一般认为与脾肾关系密切，历代医家对此已有较多论述。然而在分析脾虚湿盛和肾阳虚不能温煦脾土致运化失常的病理变化时，本人多师从俞教授从肝论治的观点，重视肝对脾肾两脏的影响。认为在脏腑相关方面，脾的运化，不但有赖于肝的疏泄，而且肝亦有助于脾的升发清阳之功，诚如张锡纯《医学衷中参西录》中所述的“盖肝之系连气海，兼有相火寄生其中……为其寄生相火也，可借火以生土，脾胃之饮食更赖之熟腐，故曰肝与脾相助为理之脏也”。其次，肝与肾也存在相互滋生、相互制约的关系，如《医学衷中参西录》所言“肝主疏泄，原以济肾之闭藏。故二便之通行，相火之萌动，皆与肝气有关，方书所以有肝行肾气之说”。可见肝气能影响肾中命火和肾主二便功能的发挥。由于脾肾是泄泻的两个重要病变之脏，而肝脾和肝肾之间的关系又甚为密切，因此在治疗慢性泄泻时，应注意顾及肝木，根据病情配合使用疏肝、抑肝、敛肝等法。
（一）健脾益气配以调肝法
慢性泄泻之人，脾气虚弱，不能运化水谷精微，清阳之气不升，以致清浊不分，混杂而下，遂成泄泻，甚则完谷不化。临床常见面色淡白，神疲乏力，少气纳差，大便时溏时泻。又因中气衰惫，运化无力，传化失常，而致郁滞中生，脾虚气滞；或湿浊内停，损伤脾气，脾虚湿阻，胃肠气机阻滞，导致大便溏结不调，所以脾虚泄泻病患，也时常兼有脘腹痞满、胀闷、嗳气之症。临床治疗脾虚气滞泄泻，常在健脾益气的基础上，配以调肝理气法，以调畅中焦气机，增强脾的运化功能，且调肝有助于脾气升发和中焦气机升降，常用参苓白术散加枳壳、香附、佛手。
［案例］
庄某，男，43岁，干部，1996年3月21日初诊。去年因赴闽北电站工地工作数月，水土不服，大便经常溏泻，每因饮食不慎而发作，至今已半年余。现每日排便2～3次，稀溏不实，食少乏力，时感脘腹胀闷，嗳气，肠鸣，舌淡苔白，脉细弱。证属脾虚湿盛兼气滞之泄泻，治以健脾益气渗湿，兼调肝理气法。处方：党参12g，白术10g，茯苓12g，薏苡仁15g，怀山药15g，扁豆12g，陈皮6g，砂仁4g（后入），枳壳6g，香附6g，佛手10g，炙甘草3g。水煎服，每日1剂。服5剂后症状明显改善，粪质稍稠，每日1～2次，腹胀肠鸣亦减轻。原方加芡实12g，山楂12g。又复诊2次，续服前方8剂后，大便成形，每日1次，食量增加。随访未再复发。
（二）抑肝扶脾配以利湿法
肝与脾生理上保持着相对的制约功能，以共同完成水谷的运化和转输。如脾气虚弱复因肝失条达，每能乘脾侮土，导致脾的健运失司。临床表现以肠鸣、腹痛、泄泻为特征，又常因忿怒或忧郁而发病。伴胸胁痞闷、嗳气、食少等症。一般治以抑肝扶脾法，痛泻要方最为常用。此方虽方证相符，但药力尚感不足，临床上应遵《内经》“湿盛则濡泄”之旨，治泻时不忘治湿，以抑肝、扶脾、利湿三法兼用，方选痛泻要方合胃苓散加减。若肝郁气滞较甚者，常加枳壳、香附、柴胡。
［案例］
陈某，女，37岁，工人，1995年8月21日初诊。患者大便溏泄反复发作已年余，腹泻前每见有腹痛、肠鸣，大便每日2～3次不等，伴头晕乏力，平时性情急躁，胃纳较少，脘腹常有胀闷，嗳气，矢气频多。舌淡红，苔薄腻，脉弦。证属木郁乘土为患，治以抑肝理脾利湿法。处方：白术10g，防风9g，陈皮6g，苍术9g，茯苓12g，猪苓12g，薏苡仁15g，泽泻12g，厚朴6g，枳壳6g，粉甘草3g。服4剂后诸症均减，大便日行1次。仍守前法，按前方出入。又连服8剂后，腹痛愈，大便正常，余症亦除。(https://www.daowen.com)
（三）清热燥湿配以疏肝法
平素饮食不节，恣食肥甘，或外感湿热之邪，致湿热之邪蕴结中焦，脾之功能受阻，健运失职；湿热互结，内迫肠道，致传导失司，而见腹痛泄泻，泻下急迫，或泻下不爽、黏滞，大便臭秽，肛门时有灼热感。舌苔黄腻，脉滑数。本证因湿热之邪内滞肠道，导致肠道气机不利，故泻下黏滞不爽是肠道湿热泄泻的常见症状。因此治疗本证时，不但要清热燥湿，而且应配合疏肝理气法，以疏理肠道之滞。临床常用四逆散合香连丸加黄芩、神曲、陈皮、薏苡仁、马齿苋等。
［案例］
潘某，女，52岁，干部，1997年6月21日初诊。近两年来屡发大便溏泻，常伴腹部隐痛，大便时带黏液。3月初经某医院纤维结肠镜检查诊断为“慢性结肠炎”。一周来旧症复作，大便黏滞，量少，便下不爽，每日3～4次，伴食欲不振，左少腹隐痛，舌淡红，苔腻、微黄，脉弦数。证属肠道湿热蕴滞、气机不利，治以疏肝清热燥湿法。处方：柴胡6g，白芍12g，枳壳6g，木香5g（后入），黄连6g，黄芩12g，神曲10g，陈皮6g，山楂10g，薏苡仁15g，槟榔6g，马齿苋12g，甘草3g。患者复诊3次，服上方15剂后，大便已能成形，腹痛已愈，诸症消失。
（四）温肾健脾配以敛肝法
如年老久病，或泄泻迁延日久，常见脾阳不振，脾病及肾，命门火衰；肾阳虚不能助脾以腐熟水谷，命火不足，则不能温煦脾土，致运化无力，出现黎明时肠鸣作痛，泻下清稀，或完谷不化，腹部时胀，畏寒肢冷，腰膝酸困，舌淡红苔白，脉沉细。临床治脾肾阳虚之泄泻证，以温补脾肾为通用法。然此证多为久泻所致，久泻易伤体内阴精。明代医家龚居《红炉点雪》曾指出：“泄泻一症，为亡阴脱液之肇端。”肝肾又属“同源”之脏，故笔者在治疗阳虚久泻运用温补脾肾时，常兼用敛肝和阴法，以乌梅丸配合真人养脏汤加减治之，且该合方中佐有辛温行气之药，能助肝气条达，此治寓有张锡纯“肝行肾气”之意。
［案例］
蔡某，女，57岁，退休工人，1994年11月14日初诊。患者腹泻反复发作已3年多，便下稀溏无臭，常挟有不消化之物，每日排便2～3次，口淡乏味，脘闷纳差，腹部时觉发凉，四肢乏力。经自服抗菌素类，泄泻无明显好转，多次化验大便，亦无异常发现。诊其脉沉细，舌淡，苔白。证属脾肾阳虚泄泻，治以温肾健脾敛肝法。处方：乌梅肉10g，生白芍15g，细辛2g，干姜5g，熟附片5g，党参15g，白术12g，煨肉豆蔻10g，桂枝6g，木香5g（后入），诃子10g，当归6g，炙甘草5g。服5剂后，精神好转，粪质稍稠，大便每日2次。予原法去细辛加怀山药20g。前后又服12剂，腹泻痊愈。
（撰文：刘德荣）