升清降浊法临床运用举隅
俞教授在治学与临床中，重视《内经》《伤寒论》等经典医著的学习。我的导师刘德荣教授作为俞老的学术继承人，平时门诊带教及著述中，常教导我们文献要为临床服务，他撰写的《福建医学史略》既系统阐述福建医学发展历史，又介绍历代临床各科医学成就和医家的辨证用药经验。我在跟随刘老师学习医史与临床的过程中，深有体会，将升清降浊法广泛运用于临床多种疾病的治疗。升清降浊法是中医学的重要治疗法则之一，目前广泛应用于许多常见病和内科杂病中。笔者临床中发现许多五官病症与皮肤病，如味觉减退、嗅觉退化、目干、耳鸣耳聋、荨麻疹等，运用升清降浊法灵活组方，每取得较好的治疗效果。
（一）升清降浊法的文献沿革
1.升降是中医调气大法之一
《素问·六微旨大论》载：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”说明升降出入是机体进行新陈代谢，维持生命活动的基本过程。《素问·举痛论》：“百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结。”气机的升降失宜，会导致临床多种病证。
气有清浊之别。《素问·阴阳应象大论》曰：“清阳为天，浊阴为地；地气上为云，天气下为雨；雨出地气，云出天气。故清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五藏；清阳实四肢，浊阴归六腑。”升清降浊，实际上是恢复脏腑气机的升降功能，以达到清者升、浊者降的生理运动，恢复健康。明代医家张景岳在《景岳全书·卷三十六·论调气》中明确指出升之、降之，亦即升清降浊属于中医调气之大法，曰：“夫百病皆生于气，正以气之为用，无所不至，一有不调，则无所不病……然而人多难能者，在不知气之理，并不知调之法。凡气有不正，皆赖调和。如邪气在表，散即调也；邪气在里，行即调也；实邪壅滞，泻即调也；虚羸困惫，补即调也。由是类推，则凡寒之、热之，温之、清之，升之、降之，抑之、举之，发之、达之，劫之、夺之，坚之、削之，泄之、利之，润之、燥之，收之、涩之，缓之、峻之，和之、安之。正者，正之；假者，反之。必清必静，各安其气，则无病不除。是皆调气之大法也。”
2.脏腑的升降枢纽
根据中医基础理论，人体脏腑中与气机升降有关的三对枢纽为肝与肺、脾与胃、肾与心。其中，肝升肺降，肝气从左升，肺气从右降是一对平衡。如肺失肃降，咳嗽剧烈，常引起肝气郁滞，胸胁闷痛；而怒气太过，肝气上升，影响肺气下降，则会诱发咳嗽，上气喘急。脾胃居中焦，脾升胃降，脾升则健，胃降则和。脾不升清，常见大便溏泄、精神不振、清窍失养，甚至中气下陷、脏器下垂；胃失和降则出现不思饮食，胃脘胀满作痛，嗳气吞酸，呃逆呕吐。心肾要相交，心在上焦，属火；肾在下焦，属水。心中之阳下降至肾，则能温养肾阳；肾中之阴上升至心，则能涵养心阴。在正常情况下，心火和肾水就是互相升降协调，彼此交通，保持动态平衡。如心阳不降，或肾阴不升，即所谓心肾不交，则常见心烦失寐、心悸不安、眩晕、耳鸣、健忘、五心烦热、咽干口燥、腰膝酸软、遗精带下、舌红，脉细数等症。
3.升清降浊代表方药
脾升胃降：以生黄芪、升麻、葛根、防风等升举脾清；用川黄连、清半夏、枳壳、旋覆花等降运胃浊。常用方如补中益气汤、升阳益胃汤、泻心汤、二陈汤、升降散等。
肝升肺降：常用柴胡、白芍、青皮、香附等品升发肝气，或以牛蒡子、诃子、葶苈子、紫苏子等肃降肺气。代表方有柴胡汤类方、苏子降气汤、葶苈大枣泻肺汤、桂枝加厚朴杏子汤等。
交通心肾所用方剂中多用黄连、熟地黄、山茱萸等清心火、滋肾水的药物，同时辅以养心安神之人参、茯神、远志等药物。代表方有交泰丸（黄连、肉桂）、黄连阿胶汤、六味地黄汤加味、心肾丸等。
（二）临床运用举隅
在中医整体观与五行理论的指导下，五脏对应五窍。心开窍于舌，肾开窍于耳，肝开窍于目，肺开窍于鼻，脾开窍于口。五脏化五液，心为汗，肺为涕，肝为泪，脾为涎，肾为唾。五脏精气充足，是五官功能维持正常的基础。
1.鼻不闻香臭、口不知味案
［案例］
一男性病人，60余岁，2016年7月2日初诊。主诉鼻不闻香臭，口淡不知味一年，伴有眼睛时自落泪。舌淡胖，苔白。细思病在心、肺、脾，外内合邪，心肺伏邪，脾虚湿盛。治以健脾升清、化湿醒窍，方以香砂六君子合辛夷散加减。处方：藿香6g（后入），辛夷5g，木香6g（后入），党参12g，白术10g，茯苓15g，白扁豆15g，升麻6g，薄荷6g，白芷10g，粉葛根12g，当归8g，炙甘草3g。
7月9日二诊家属代诉：服药两天后，口中能察觉药物酸、苦、涩，自己感觉味觉已恢复百分之六七十，夜间散步能闻及他人头发的洗发水香味。效不更方，再以健脾升清、芳香开窍。原方略为增减，嘱下次亲自来复诊，以便舌脉诊察。
《难经》云：“肺气通于鼻，肺和则能知香臭。”夫阳气、宗气者，皆胃中生发之气也。其名虽异，其理则一。若因饥饱劳役，损脾胃生发之气，既弱其营运之气，不能上升，邪塞孔窍，故鼻不利而不闻香臭也。宜养胃气、实营气，阳气、宗气上升，鼻管则通矣。黄元御《四圣心源·天人解》曰：“官窍者，神气之门户也。清阳上升，则七窍空灵；浊阴上逆，则五官窒塞。清升浊降，一定之位。人之少壮，清升而浊降，故上虚而下实；人之衰老，清陷而浊逆，故下虚而上实。”
2.五官燥证案
［案例］
2013年冬天在福州国医堂曾经治一4岁小女孩，诉慢性鼻炎日久，鼻、眼干燥，感冒时流少量清涕，春季时有鼻衄，平素纳差、偏食，大便干，2～3日一次。查见鼻腔黏膜干燥，口唇干、脱皮，舌淡红，苔薄白、剥苔。诊为脾虚清阳不升，方以参苓白术散加减健脾升清润燥。处方：党参6g，白术5g，茯苓5g，扁豆5g，山药5g，升麻3g，陈皮3g，甘草3g，当归5g，石斛5g，枳实3g，瓜蒌仁6g。(https://www.daowen.com)
数年后到三院找我治咳嗽，家属诉以该方坚持服用半年多，鼻炎痊愈，舌苔转正常。
李东垣曰：“胃气一虚，耳目口鼻，俱为之病。”干祖望：“不论耳之肾、目之肝、鼻之肺、喉之肺，它们生命之源都是脾胃。”因此，凡小儿、成人长期搓鼻子、揉眼睛、频繁眨眼睛、掏耳朵、咽干痒咳等，均可责之脾不升清。
3.耳鸣耳聋案
［案例］
2015年，在福州东街口同仁堂接诊一位老年男性，87岁，患耳鸣耳聋，进行性加重多年。患者自述来诊前在省立医院耳鼻喉科某主任处，以西药连续治疗半年，毫无效果。经过该耳鼻喉科主任建议，寻求中医治疗。刻下耳鸣如同工地机器轰鸣，安静时愈发明显，严重影响睡眠。听力下降，讲话声音洪亮震耳，面目红润，舌质稍红，苔薄黄，六脉弦滑，偶见代脉。追问未有高血压，没有心悸。考虑肾开窍于耳，肝肾同源，高年肝肾阴虚，阴不制阳，故耳为之轰鸣。久病入络，从瘀论治。拟滋补肝肾、潜阳降浊，先以六味地黄丸合磁朱丸加减。10天后耳鸣减轻，诉右侧隆隆作响，左侧虫鸣。考虑“肝生于左，肺藏于右”，以自拟四甲汤合二至丸滋阴潜阳，加葶苈子、桑白皮以泻肺。后听力大为改善，自诉看电视音量从就诊前调30方能听见，如今调20即能听到，耳鸣亦减轻，大为欣喜。处方经过如下：
11月8日方：磁石24g（先煎），煅龙骨15g（先煎），山茱萸15g，姜半夏6g，桃仁9g，川牛膝15g，茯苓15g，北沙参10g，熟地黄10g，川芎6g，苍耳子9g，柴胡9g，甘草4g，远志5g，山药15g。3剂。
11月11日：诉夜尿多，影响睡眠。处方：桑寄生15g，怀山药15g，潞党参10g，熟地黄12g，结茯苓15g，益智仁15g，山茱萸15g，苍术10g，升麻8g，苍耳子8g，柴胡8g，磁石24g（先煎），甘草4g，石菖蒲10g，覆盆子10g。4剂。
11月15日：诉听力改善，耳鸣如前，夜尿仍频多。以六味地黄丸合缩泉丸加减，处方：潞党参15g，怀山药15g，桑寄生15g，盐杜仲10g，宁枸杞15g，益智仁10g，台乌药6g，建泽泻10g，丹皮10g，茯苓10g，石决明18g，苍耳子5g，薄荷4g，菊花10g，甘草4g。3剂。
11月18日：诉耳鸣，左侧如虫鸣，右侧如雷鸣。以自拟四甲汤合二至丸，加葶苈子、桑白皮。处方：女贞子15g，枸杞子15g，煅龙牡各20g，醋鳖甲8g，龟甲10g，明天麻6g，杭菊花12g，结茯苓15g，泽泻10g，苍术10g，苍耳子10g，橘皮8g，甘草3g，桑白皮10g，葶苈子10g。4剂。
4.荨麻疹案
［案例］
一50余岁女性，荨麻疹反复一年，神疲倦怠，下肢酸软，嗜睡多梦，易饥。舌淡齿痕，苔薄白，脉细弦。既往有甲亢、慢性结肠炎病史。考虑荨麻疹系气虚风袭、营卫不和。治以补脾升清、和营息风，方拟补中益气汤合桂枝汤加减。处方：生黄芪30g，党参12g，炒白术10g，茯苓12g，升麻8g，乌梢蛇12g，白鲜皮15g，石菖蒲8g，蝉蜕8g，桂枝10g，赤芍10g，甘草3g，远志6g，煅龙骨24g，黄芩10g。4剂。自述2剂即痊愈。
按照五行相生规律，脾为肺之母，脾土生肺金。肺主皮毛，肺气虚则皮毛失养。神疲倦怠、下肢酸软、嗜睡、舌淡齿痕等均为气虚之象，多梦、易饥、脉细弦为虚火之兆。荨麻疹反复发作，为正气不足，邪气留恋的表现，故以扶正气、和营卫立法处方取效。
5.石淋证、关格病案
［案例］
2016年端午节上午，一同事晨起突发右后腰剧痛。自诉去年曾经在三家医院做过肾结石碎石术。现右腰痛已经转移至右下腹痛，B超提示右输尿管结石、左肾结石。患者邀余诊治。问诊得知，从早上到中午右腰痛转为右下腹痛，伴恶心呕吐，水谷入即吐，大小便不出。舌红，苔黄燥，脉弦滑。诊断为石淋、关格证。证系湿热实邪瘀滞在里，气化不利，浊邪壅塞三焦，闭阻气机，升降失司，水道谷道不通，故胃气不降而反，恶心呕吐，腹满，二便不出。急则治标，邪在下，因而下之。治当利尿排石、泻下降浊，方以五金汤合承气汤加减，佐加熟地黄扶正，以防利尿伤阴。处方：金钱草45g，海金砂15g，炒鸡内金15g，熟地黄18g，车前子30g，泽泻10g，枳实12g，茵陈15g，川黄柏10g，知母15g，炙甘草4g，生大黄6g（后入）。5剂，水煎服。
傍晚服药一包，诉半小时后排大量泡沫尿，腹满如失，饮食能进。次日便溏，小便排出0.5cm大尖锐结石。3日后舌象已恢复淡红舌薄白润苔，脉沉。平素畏寒，有阳虚表现，嘱后期注意服肾气丸温肾阳。
（三）小结
中医临床之精髓在于思维，方从法出，法随证立。治法是联系病证与处方的桥梁，是中医临床思维中的重要环节，也是确保药到病除的前提。升清降浊法作为调气大法之一，在临床中的运用很广，我们在认真学习相关文献、掌握其适应证与运用机理的前提下，用之于临床，必然能在各种疑难杂症中游刃有余。
（撰文：陈玉鹏）