调理气机与临证治肝心得
清末名医唐宗海《血证论·脏腑病机论》云：“以肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅。”指出肝脏具有调节人体气血的重要功能。肝主疏泄，其性条达。疏即疏通血脉，周流全身；泄为宣泄气机。疏泄协调，则气机条达，气血畅通。人身气血运行贵在流畅，气血冲和则运行正常，百病不生则身体健康。肝又主藏血，司血的贮藏和血量的调节。所以人体气血的运行与肝紧密相关。若肝失疏泄，气机阻滞，常引起人体内多方面的病理变化，例如气机阻滞于机体，可导致局部经脉之气运行不畅，血行受碍，从而出现胀闷肿痛，甚则引起血瘀内停；而气滞血瘀又常化热生火，火性炎上灼津为痰；气机不畅，则出现津液代谢障碍，从而引起水湿停聚，发为水肿。肝郁气滞又常影响其他脏腑功能的正常发挥，如肝失条达、横逆犯胃致胃脘疼痛；肝郁犯脾致肠鸣腹痛泄泻；肝气犯肺致咳嗽喘促等。因此，一旦肝的疏泄功能失常，可导致体内多种疾病的发生，如清代李冠仙《知医必辨·论肝气》中指出的“惟肝一病即延及他脏，肝位于左，其用在右，肝气一动，即乘脾土，作痛作胀，甚则作泻；又或上犯胃土，气逆作呕，两胁痛胀……而肝气太旺，不受金制，反来侮金，致肺之清肃不行，而呛咳不已，所谓木击金鸣也。又或火化为风，眩晕非常。又或上及巅顶，疼痛难忍。又或血不荣肝，因不荣筋，四肢搐搦，周身抽掣；又或疏泄太过，致肾不封藏，而二便不调；又或胀及背心，痛及头顶”，详细论述临床上多种内科杂病，与肝的疏泄和调节功能失常有关。俞教授临床善于治肝，辨证用药重视疏肝理气法的运用，或把疏肝理气法配合于他法之中，均取得较好疗效。以下浅述本人临床运用治肝法的体会。
（一）疏肝理气和胃法
疏肝理气和胃法主要是用于胃痛的治疗。胃痛的病位虽在胃，而与肝的关系密切。肝气犯胃引起的胃脘疼痛在临床中尤为常见。多因肝气偏旺，横逆犯胃，肝木侮土，影响脾胃消化功能，常见胃脘胀痛，痛及两胁，胸闷，嗳气，泛酸，食欲不振，每因忧思恼怒而致胃痛发作，舌淡红，苔薄白，脉弦。常见于现代医学的慢性胃炎、十二指肠溃疡及胃神经官能症等疾患。治宜疏肝理气和胃法，常用自拟香蒲四逆散，方由毛柴胡、白芍、枳壳、制香附、川朴、佛手干、木香、蒲公英、延胡索、川楝子、粉甘草组成。如气郁化火、胃脘灼热疼痛伴有泛酸者，加吴茱萸、川黄连、海螵蛸；如胃阴不足、口燥咽干、大便干结者，加石斛、玉竹、干瓜蒌；如胃痛日久、气滞血瘀、胃痛如针刺者，加五灵脂、炒蒲黄、京丹参；如嗳气较频者，加沉香、旋覆花等。
［案例］
陈某，女，40岁，1997年11月3日初诊。旧有慢性胃炎病史，近半个月来胃脘胀痛，常于饭后发作，痛及两胁，嗳气频作，时泛酸水。舌质淡红，苔薄白，脉弦数。证属肝失条达、横逆犯胃，治宜疏肝理气、和胃止痛，方用香蒲柴胡疏肝散。处方：毛柴胡6g，杭白芍10g，枳壳6g，制香附6g，川朴根8g，木香5g（后入），蒲公英10g，吴茱萸3g，川黄连3g，海螵蛸12g（杵），延胡索10g，川楝子10g，粉甘草3g。3剂，水煎服。
二诊：服药后胃脘胀痛、泛酸均减轻。前方去海螵蛸加麦谷芽各15g，又服5剂后胃痛痊愈。
（二）理气活血宣痹法
此法主要用于心脉瘀滞之胸痹的治疗。《金匮要略·胸痹心痛短气病篇》云：“胸痹不得卧，心痛彻背。”指出该证是以胸膺部憋闷疼痛、气短、心悸为主要表现，类似于现代医学的冠心病心绞痛，多由心脏的阴阳气血失调以及寒凝、热结、气滞、痰阻、血瘀等原因而导致，其中以肝郁气滞引起心脉血行不畅为病机特点。气为血之帅，气行则血行，气滞则血滞。气在气血运行和人体气机升降出入运动中居主导地位。因此，临床胸痹心痛患者，部分是先有气滞而后引起血瘀。气滞常出现于疾病的早期，血脉瘀阻则多见于疾病的中后期。患者多因情志抑郁，忧思恼怒，肝气郁滞，日久引起血脉运行不畅而致心脉痹阻。临床常见心胸胀痛、时欲太息，常因情志不畅而发作并加剧，或可兼有脘腹胀、嗳气、矢气后则舒等特点，舌淡红，苔薄白，脉弦细。治宜疏肝理气、活血宣痹法，方用自拟加味柴胡疏肝散治疗。凡心脉痹阻的各证型治疗，均可适当加入疏肝理气药物，以条畅气机，有助于心脉血液运行。加味柴胡疏肝散由毛柴胡、赤白芍、枳壳、制香附、川芎、川郁金、京丹参、酸枣仁、粉甘草组成。若心胸部疼痛如针刺、舌质暗红或舌边有青紫斑点、脉细涩者，可加桃仁、红花、当归尾等活血化瘀通络药物；若兼痰浊、舌苔厚腻、胸闷明显者，可加瓜蒌、薤白、陈皮、半夏以通阳散结祛痰；若胸痛甚者，加降香、延胡索以增强行气活血止痛之效。
［案例］
李某，男，58岁，1996年6月7日初诊。患冠心病已4年多，反复发作胸部闷痛，常服中西药控制。近日因家事心烦，而出现胸闷不舒，伴心悸、嗳气，夜寐较差，舌质暗红，边有瘀斑，苔薄白，脉弦细。证属气血郁滞、心脉痹阻，治宜疏肝理气、活血通络法。处方：毛柴胡6g，赤白芍各12g，枳壳6g，制香附8g，川芎6g，川郁金10g，京丹参15g，酸枣仁12g，桃仁6g，当归尾6g，夜交藤15g，合欢皮12g，粉甘草3g。5剂，水煎服。
二诊：服药后，胸闷痛明显减轻，夜寐改善。前方去夜交藤、合欢皮加生黄芪10g，续服10剂后，病情稳定，胸闷心痛未再发生。
（三）健脾理气利水法
此法主要用于脾虚气滞水肿之治疗。水肿是体内津液输布失常，导致水液潴留，泛溢于肌肤而出现的症状。水肿的病因病机较为复杂，其发病有外感与内伤之分，病位有在心、肝、脾、肺、肾之别，又有痰浊、血瘀等兼夹证的不同和寒热虚实的复杂类型。中医治疗水肿，《内经》提出“开鬼门”“洁净府”“去菀陈莝”的基本治则，对后世影响深远。历代医家又补充发展其具体治法，如利尿、宣肺、温阳、健脾、逐水、理气等，临床多从肺的通调、脾的运化输布、肾的开阖等方面辨证论治。然而人体内水液的运行，与肝的疏泄功能密切相关。肝气条达，气机通畅，脏腑的升降出入运动正常，三焦气治，气行则津行，水液正常运行输布，正如唐宗海《血证论》所说的“气行水亦行”。当肝气郁滞、气机受阻时，人体内的津液输布和排泄随之受阻而发生停聚，溢于肌肤而形成浮肿，称为气不行水、气滞水肿。临床表现为面目及肢体浮肿，胸闷不舒，脘腹痞满，嗳气时作，食欲不振，小便短少，舌质淡红，苔薄白。尿液常规检查多为阴性。治疗应治水配合治气，常用健脾利水配合疏肝理气法，如明代医家张景岳《景岳全书·卷之二十二·肿胀》所云“凡治肿者，必先治水；治水者，必先治气”。本人在临床治疗中，传承先师俞教授重视理气的学术特点，常用自拟理气五皮饮治疗，其药物组成为毛柴胡、白芍、枳壳、制香附、茯苓、陈皮、茯苓皮、桑白皮、大腹皮、薏苡仁、车前子。如浮肿较甚者，加赤小豆、地胆草等利水药物；倦怠乏力、气短便溏者，加黄芪、党参、白术、淮山药以健脾益气；脘腹胀满较甚者，可加入川厚朴、木香、青皮等理气之品；兼有神倦肢冷、腹胀便溏、小便短少者，加附子、干姜、桂枝助温阳化气以利水。
［案例］
林某，女，45岁，1997年7月13日初诊。患者下肢浮肿已3个月余，时轻时重，按之凹陷，伴胸闷不舒，腹部痞满，身体困倦，食欲不振，四肢乏力，尿量较少。舌淡红，苔白，脉弦细。小便常规检查正常。证属气滞兼脾虚水肿，治宜疏肝理气、健脾利水法。处方：生黄芪12g，太子参15g，毛柴胡6g，白芍12g，枳壳6g，制香附6g，茯苓10g，白术10g，陈皮6g，茯苓皮15g，大腹皮12g，薏苡仁15g，车前子15g（包）。3剂，水煎服。
二诊：服药后面目及下肢浮肿减轻，尿量增多，但腹部仍胀闷。前方加川朴6g、麦谷芽各15g，续服7剂后，水肿消退，胃纳增多，精神好转。
（四）理气宣肺止咳法
此法主要用于治疗肝郁气逆之咳嗽。肝肺两脏关系密切，其经络相连，《灵枢·经脉》记载，肝经“其支者，复从肝别贯膈，上注肺”。肝气升发，肺气肃降，肝肺相互制约，互相协调，则人体气机升降正常。若肝气郁结，失其升发疏泄之能，就会影响肺气的肃降而导致咳嗽，临床常见有些慢性咳嗽患者，每因忧伤恼怒而诱发，既有咳嗽或气逆喘促的症状，又有胸胁胀闷、情志不舒的气郁之象。如肝气郁结，气郁化火，肝火灼肺，致肺失清肃，而出现咳嗽气逆、干咳少痰、痰出不爽、胸胁满闷灼痛、烦躁易怒、口燥咽干等，此即称之为“木火刑金”。本人临床传承先师俞教授的学术经验，对肝郁气滞导致的咳嗽，治以疏肝理气、宣肺止咳法，方用自拟理气止嗽散。该方以四逆散和止嗽散合方加减组成：柴胡、生白芍、枳壳、前胡、杏仁、陈皮、枇杷叶、百部、紫菀、甘草。若肝郁化火犯肺的咳嗽气逆者，则用四逆散与泻白散合方加减组成：柴胡、生白芍、枳壳、桑白皮、地骨皮、北沙参、浙贝母、杏仁、海蛤壳、枇杷叶、紫苏子、甘草；若郁火较甚者，可加黄芩、山栀子；痰带血丝者，加生地黄、丹皮、侧柏叶；咳嗽日久、肺阴损伤者，加麦冬、玉竹、百合等。
［案例］
王某，男，43岁，1997年9月10日初诊。患者近日因工作不顺心，心胸烦闷，胁肋不舒，咳嗽时作，痰白量少，每于心情不舒时咳嗽加剧，舌质淡红苔薄白，脉弦细。证属肝郁气郁、肺失宣降之咳嗽，拟疏肝理气、宣肺止咳法治之。处方：毛柴胡6g，生白芍10g，枳壳6g，前胡10g，杏仁10g，陈皮6g，枇杷叶10g，百部9g，紫菀6g，款冬花9g，甘草3g。3剂，水煎服。
二诊：药后患者自觉胸宽气顺，咳嗽减轻。患者后又复诊2次，均以前方加减，续服6剂后，咳嗽痊愈。
（五）疏肝理气止痛法
此法主要用于肝经郁滞的腹痛治疗。腹痛在临床较为常见，其部位是指胃脘以下、耻骨毛际以上的范围发生疼痛。感受六淫之邪、虫积、食滞所伤、气滞血瘀，或气血亏虚、经脉失养等，均可以导致腹痛。肝郁气滞引起的腹痛，常表现为少腹痛，或左或右，或两侧均痛。因足厥阴肝经循行经过少腹部，故少腹痛多与肝经病变有关。临床上如寒滞肝脉、肝经郁滞及大肠湿热等原因均可引起少腹疼痛，但以肝郁气滞的少腹痛为常见。患者多兼有脘腹胀闷不舒，走窜攻痛，急躁易怒，得嗳气和矢气后疼痛减轻，每于恼怒心烦时疼痛加重，舌质淡红，苔薄白，脉弦。治宜疏肝解郁、理气止痛法，用柴胡疏肝散与金铃子散合方加减治之，药物组成：毛柴胡、生白芍、枳壳、制香附、延胡索、川楝子、花槟榔、甘草。若少腹绞痛胀满、痛引睾丸者，此为寒凝气滞的小肠疝气，用天台乌药散加减；如偏于左少腹部疼痛，伴大便不爽、带有黏液，舌苔黄腻，脉滑数，此为肠道内蕴湿热，气机不利，应在清利湿热的基础上配合疏肝理气药物，用柴胡疏肝散加木香、黄连、野麻草、马齿苋治疗；若少腹痛偏于右侧，疼痛较剧，按之痛增，常欲蜷足而卧，或伴有恶心、发热者，应检查是否为“肠痈”证。总之，诊治腹痛时，应重视疏肝理气法的配合运用。(https://www.daowen.com)
［案例］
张某，男，34岁，1998年5月18日初诊。患者反复发作左下腹部隐痛已2年多，伴脘腹胀闷、嗳气纳差，平日性情急躁，易于发怒，大便不爽，时带黏液，每日2～3次。3月份经省某医院肠镜检查为慢性结肠炎。舌质稍红，苔微黄腻，脉弦数。此为肝郁气滞兼肠道湿热，治宜疏肝理气、清热导滞。处方：毛柴胡6g，杭白芍10g，枳壳6g，制香附6g，木香5g（后入），川黄连5g，野麻草15g，薏苡仁15g，花槟榔5g，延胡索9g，粉甘草3g。5剂，水煎服。
二诊：药后腹痛减轻，大便每日2次。前方加川朴6g，又前后连服10剂后，腹痛痊愈，大便基本恢复正常。
（六）疏肝理脾清热法
本法主要治疗湿滞肠热之久痢。痢疾，古代医家常称之为“肠澼”“滞下”“大癖泄” 等，常见有大便溏薄，夹有黏液，里急后重，腹部隐痛，或便下脓血等症状。慢性痢疾，古人多称之“久痢”。现在医学的慢性溃疡性结肠炎，临床上常按“滞下”“久痢” 辨证论治。
痢疾常因外感（风、湿、暑、热）之邪，或脾胃素虚，或食物不慎，或忧思劳倦过度，导致湿邪内蕴于肠道、肠道功能失司而发生本病。久痢的病程较长，易于反复，其病机也较为复杂。《内经》有“湿胜则濡泄”之说，湿邪为患病之因，但有兼寒兼热的不同；病变以脾虚失运为主，而湿邪内蕴常导致肠道气机阻滞，湿蕴化热。又因病情久延不愈，往往出现久病入络的肠道血瘀之象；或久病损伤脾阳或肾阳，证从寒化，此时又表现出脾肾阳虚与肠中湿热并存的证候。然而本病虽有寒热夹杂、虚实并见的病变特点，但多以气滞、湿热、脾虚为主要表现，所以临床治疗多运用疏肝导滞、理脾清热化湿法治疗，常取得较好疗效。常用疏肝理脾的四逆散与香连丸、平胃散合方化裁，拟名“加味四逆香连丸”，常用药物有柴胡、白芍、枳壳、陈皮、茯苓、苍术、山楂、乌梅、木香、黄连等，方中药物是针对久痢存在虚实夹杂的证候特点而配制的。因便下不爽和里急后重是本病的常见症状，故理气导滞是治疗的重要一环，同时临床常见的少腹疼痛部位，系足厥阴肝经循行所经之处，故方中选取四逆散（枳实易枳壳）以疏肝理气、调理肝脾，能消除腹痛和滞下之症，其治如张仲景在《伤寒论·辨少阴病脉证并治》中所云“或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。本病又属于慢性疾病，虽有湿热内蕴，但以脾虚失运为主，乃属本虚标实之证，与初期的湿热下痢不同，应慎用甘寒、甘淡等利湿药物，而应用温化调气以运湿燥湿之法为妥。故方中选用健脾渗湿的茯苓，同时配以辛温、苦温的陈皮、苍术、木香，以增强脾的运湿功能。至于肠道的湿热，则在温运化湿的基础上兼用小剂量的黄连，但黄连苦寒，量不宜太过以免损伤脾阳。配木香，是取香连丸清热燥湿、行气化滞之意。乌梅善治久痢，据《中药大辞典》现代药理研究记载，乌梅对大肠杆菌、宋氏志贺菌、变形杆菌、伤寒和副伤寒杆菌、绿脓杆菌、霍乱弧菌等肠内致病菌也有效。山楂具有导滞止痢、活血化瘀作用，《中药大辞典》现代药理研究指出，焦山楂煎剂体外试验对各型志贺菌属及绿脓杆菌均有明显的抑制作用。故山楂是治疗久痢的常用药。
加味四逆香连丸是治疗久痢的基本方，临床常根据病情虚实的孰轻孰重、寒热及湿邪的不同而加减运用，常见有以下几种证型。
1.湿热蕴结
患者湿热偏重，大便带有脓血黏液，里急后重，腹部隐痛，肛门灼热感，口干，小便短赤，舌质红苔黄腻，脉滑数。此型多见于慢性结肠炎发作期，治疗应在疏肝理脾、化湿清热法中增加清热解毒药物，如常加入白头翁、秦皮、野麻草等。
［案例］
王某，男，61岁，1996年3月21日初诊。患者近3年来屡发大便溏泻，时有腹痛、里急后重症状，大便带黏液，偶有少量脓血便。去年11月份经医院肠镜检查诊为慢性溃疡性结肠炎。近半个月来大便溏泻，且时有脓血黏液便，大便每日3～4次不等，伴食欲不振、左少腹隐痛，舌苔黄腻，脉弦数。证属肠道湿热内蕴、气机不利，治以理气化湿清热法，拟加味四逆香连丸。处方：毛柴胡6g，生白芍12g，枳壳6g，陈皮6g，茯苓12g，苍术8g，北楂肉12g，木香5g（后入），黄连5g，延胡索10g，白头翁10g，野麻草15g，地榆10g。3剂，水煎服。
二诊：患者服药后症状改善。仍按前方去地榆，又进3剂。嗣后患者复诊4次，续服上方14剂后，腹痛愈，大便基本正常。
2.肝脾不调
部分患者表现为肝脾不调的证候特点，常见左下腹疼痛，痛则欲便，便后痛减，大便溏薄，夹有黏液，每天排便数次不等，伴有肠鸣，胸胁胀闷，烦躁易怒，嗳气纳少，病情每因情绪波动而变化。舌淡红，苔薄白，脉弦。此型的治疗应在疏肝理脾、化湿清热法中略加疏肝理脾药物，常用加味四逆香连丸与痛泻要方合方治疗。
［案例］
李某，男，47岁，1997年4月15日初诊。经常出现腹泻，每天排便3～5次，大便多夹有黏液脓便，肠鸣，左下腹部时有隐痛，痛则欲便，便后痛减，反复不已多年。近年来症状加重且常因烦躁动怒而发生，胸闷不舒，时有嗳气，食欲不振，体形消瘦。舌淡红，苔薄白腻，脉弦细。证属肝脾不调兼肠道湿热内蕴，治宜抑肝理脾佐化湿清热法。处方：毛柴胡6g，生白芍12g，枳壳6g，盐陈皮6g，漂白术10g，软防风10g，茯苓12g，苍术8g，北楂肉12g，木香5g（后入），黄连5g，延胡索10g，制香附9g，粉甘草3g。本方加减连服15剂后，大便溏泻、腹痛肠鸣消除，纳食增加，精神好转，再以参苓白术散善后。
3.脾肾两虚
病情反复发作，久泻不愈，大便溏薄，时时带有黏液及不消化食物，常于晨间作泻，腹胀肠鸣，腹痛隐隐，喜温喜按，不思饮食，神疲乏力，稍进油腻或劳累后加重，面色萎黄，舌淡苔薄白，脉沉细。证属脾肾两虚，治宜补益脾肾，佐以理气祛湿止泻。脾气虚为主者，以十味香连丸加党参、白术、淮山药等；脾阳虚为主者，以加味四逆香连丸去黄连合理中丸治疗；肾阳虚为主者，加味四逆香连丸去黄连合四神丸治疗。
［案例］
林某，男，43岁，银行职工，1997年8月19日初诊。患者近2年来反复出现左下腹疼痛，痛即欲便，大便稀薄，夹有大量黏液，每日排便3～4次，腹部稍胀，时有肠鸣，食欲不振，精神疲倦。去年10月经省某医院诊为慢性溃疡性结肠炎。患者舌质淡，边有齿痕，苔微黄腻，脉弦细数。属病久脾胃虚弱，肠道湿热内蕴，运化失司。治宜健脾益气，佐以理气清热祛湿。方拟加味四逆香连丸出入治之。处方：黄芪12g，党参12g，怀山药15g，生白芍10g，枳壳6g，盐陈皮6g，漂白术10g，薏苡仁15g，茯苓12g，苍术9g，北楂肉12g，乌梅9g，木香5g（后入），黄连5g，乌药6g，粉甘草3g。5剂，水煎服。
二诊：服药后症状改善，腹痛减轻，大便稍能成形，黏液减少，每日排便2～3次，舌质淡，边有齿痕，苔白腻，脉弦细数。仍按前法。处方：黄芪12g，党参15g，怀山药15g，生白芍12g，枳壳5g，陈皮6g，漂白术10g，薏苡仁15g，茯苓12g，苍术9g，北楂肉12g，乌梅9g，木香5g（后入），黄连3g，缩砂仁5g（后入），粉甘草3g。又续服10剂后，腹痛已止，大便基本成形，每日1～2次。又按二诊处方服药7剂，症状消除。
清代医家李冠仙的《知医必辨》指出“五脏之病，肝气居多”“惟肝一病，即延及他脏”。肝的功能失常，多影响其他脏腑，从而导致疾病的发生。因此，临床治疗内科杂病，常须审察肝脏对其的影响，从治肝入手，每可获得较好疗效。
（撰文：刘德荣）