刘德荣教授临证诊治喉喑的经验
喉喑系指声音不扬，或语声嘶嘎，语音低微，甚至不能发音。古人又称“喑”“声嘶”“失音”“暴喑”“暴哑”“久喑”“暴难言”“瘁喑”“瘁哑”。可见于多种咽喉病证，为中医喉科常见的临床症状之一。本病多与肝肾相关，需要与属于中风的舌强不能语（舌喑）相鉴别，后者主要与心有关。历代中医文献中对于喉喑的病因病机、处方用药等论述不少，尤其是清代喉科专著的陆续出现，完善了前人对喉喑的认识。治疗上除了内治法外，同时扩大了外治法的范畴，提高了疗效，缩短了病程。临床根据病情、病程、病性的不同，分为“急喉喑”和“慢喉喑”。笔者有幸师承刘教授，随师门诊抄方，聆听言教，受益匪浅。今将刘教授治喉喑验案加以整理，以飨读者。
（一）急喉喑
由外邪袭肺，肺气失宣，或邪客声户，或用声不当而致声门开合不利而发病者，因其发病急，病程短，故称急喉喑。它包含西医学中的急性感染性喉炎、小儿急性喉炎、变应性喉炎等。本病多见于冬、春两季。发于婴幼儿者多较重，易发展为急喉风而危及生命。刘教授临床对急喉喑多辨证为风寒、风热和痰热3型治疗；此外，尚有讴歌伤喉型（见声带瘀血）、时疫袭喉、寒饮伤喉、风湿犯喉、风邪入络、燥邪伤肺、水湿犯喉等型。
1.风热型喉喑
［案例］
林某，女，29岁，2005年11月7日初诊。主诉：咳嗽、声哑3天。3天前着凉后出现咳嗽，晨起有痰、色黄，声哑，咽红，咽痛，咽后壁滤泡增生，头痛，舌淡红，苔薄黄，脉浮数。此系风热犯肺之急喉喑，治以疏风清热、宣肺清音，方以银翘散加减。处方：金银花15g，冬桑叶12g，薄荷叶8g，蝉蜕9g，蒲公英15g，苦桔梗12g，浙贝母10g，光杏仁10g，香前胡10g，条黄芩15g，木蝴蝶15g，枇杷叶12g，卤地菊20g，粉甘草3g。水煎服。3剂后患者复诊告知，声音已出，咳嗽减轻，头痛、咽痛等症状缓解。再守上方2剂而痊愈。
喉属肺系，风热侵犯或风寒郁而化热，热伤肺经，循经客喉，则声带鲜红肿胀，声门开合不利，故声音嘶哑；风热犯于咽喉，脉络不畅，故咽喉疼痛；风热犯肺，肺失宣降故咳嗽、痰黄；风热上扰清窍，故头痛不适；舌脉示为风热在表之征。故以疏风清热之银翘散加减治之。方中金银花、蒲公英、卤地菊清热解毒消肿；冬桑叶、薄荷叶疏风解表；蝉蜕、木蝴蝶祛风清热，利喉开音；浙贝母、桔梗宣肺化痰；枇杷叶、光杏仁、香前胡润肺止咳化痰；甘草清热解毒，调和诸药。全方共奏疏风清热、宣肺开音之功。若喉痛声嘶重者，乃热灼声户，加山豆根、黑元参以清利咽喉，止痛爽声；若咳嗽痰稠难咳者，加干瓜蒌、僵蚕、竹茹以化热痰、开声音；声音沉闷不畅者，加石菖蒲以开窍爽声。卤地菊，《福建民间草药》谓其“酸甘，平，无毒”，功效清热解毒，主治喉蛾、喉痹、白喉、百日咳、肺热喘咳、鼻衄、痈肿、疔疮，福州医家治咳常配合使用。木蝴蝶，《广西中药志》言其功效“清热利湿，消肿解毒，主治病毒性肝炎，膀胱炎，咽喉肿痛，湿疹，痈疮溃烂”。刘教授临床上常加用其对症治疗声音嘶哑，颇有效验。
2.痰热型喉喑
［案例］
许某，女，36岁，2005年9月16日初诊。患者突发声音嘶哑1周。晨起咳嗽，痰黄带血丝，痰质黏，难以咯出，咽红，口渴，大便秘结，舌淡红，苔黄，脉滑。症属痰热壅肺型之急喉喑，治以清宣泄热、化痰开音，方以桑杏汤合二陈汤加减。处方：冬桑叶10g，光杏仁10g，浙贝母10g，北沙参15g，麦冬15g，苦桔梗10g，蝉蜕8g，乌梅肉8g，枇杷叶12g，盐陈皮6g，清半夏9g，侧柏叶15g，条黄芩12g，款冬花8g，干瓜蒌12g，粉甘草3g。水煎服。4剂而收功。
本例患者素有肺胃积热，复感风热，内外热结，热盛为火，火动痰生，痰热壅结喉门，故声音嘶哑；痰热阻肺，故咳痰稠黄，难以咯出；痰热聚于咽喉，故咽红、声带红肿；热盛腐坏咽喉部黏膜，故见痰中带血；热伤津液，口渴，大便秘结；舌脉乃里热之征。故当以清宣泄热、化痰开音之桑杏汤合二陈汤加减治之。方中桑叶、杏仁、枇杷叶、沙参、麦冬清热润燥，止咳生津；陈皮、半夏、桔梗、浙贝母、款冬花清热化痰，宣肺止咳；黄芩、侧柏叶清肺泄热，凉血止血；蝉蜕疏风止痒、利咽开音；乌梅生津止渴；瓜蒌清热化痰、润燥通便。全方共奏清宣泄热、化痰消肿、利喉开音之功。若热盛壅聚咽喉而红肿疼痛甚者，加山豆根、牛蒡子以加强清热解毒、祛痰利咽之力；肺经热痰阻喉而声嘶喉鸣痰喘者，加天竺黄、干芦根、竹茹绒以清热化痰，使热消痰除则声自复。
急喉喑多为外因致喑，发病急骤，病程短，然其症总不离肺，病因多属“风、寒、热、燥、湿”为患，主要是邪犯肺金，以致金实不鸣，治疗应以祛邪为主，急证多急治。盖肺属燥金，喜润而恶燥，故临证用药，应当选择清润之品，切忌辛温香燥。即使属风寒，辛温之剂也只宜暂用，当中病即止。而禁声休息为必不可少之法。(https://www.daowen.com)
（二）慢喉喑
久病肺金虚损，气阴两虚或气滞、血瘀、痰凝而致声音不扬，甚至嘶哑失音者，称为慢喉喑。西医的慢性单纯性喉炎、慢性肥厚性喉炎与本病类似。多因急喉喑反复发作或日久不愈所致，长期用声过度或用声不当亦为重要原因，多见于成年人。春秋多风干燥季节多发，冬月咳嗽是诱发因素。患者多有感冒咳嗽史，用声过度史，或有咳嗽久久不愈，或有恚怒，高声喊叫，争吵，长时间高声讲话、演讲或叫卖等情况。或有强噪音环境下长时间工作史。病程多在2个月以上。本病多属虚证，所谓金破不鸣也，但亦可虚中夹实，所谓金阻不鸣。“脏虚”乃其根本病机。刘教授临床多从“气滞、痰、瘀、虚”辨证论治。
1.肺肾阴虚型慢喉喑
［案例］
柯某，男，49岁，2006年4月29日初诊。声音嘶哑3～4年，咽干失润，日久不愈，咽喉干涩不适，时时作痛，舌淡红，苔薄黄，脉细数。此为肺肾阴虚型慢喉喑，治当滋养肺肾、降火开音，方以百合固金汤加减。处方：苏百合15g，生熟地黄各15g，天麦冬各15g，太子参12g，黑元参20g，苦桔梗9g，紫草根10g，蝉蜕8g，生麻黄3g，枇杷叶12g，北沙参15g，射干10g，木蝴蝶10g，粉甘草3g。水煎服。患者连服7帖后复诊，声音已较清晰且咽喉不适症状缓解，去紫草根、射干、麻黄等药，续服12帖后痊愈。
肺肾阴精亏损，喉失濡养，气失所冲，故声音嘶哑，咽干失润；阴亏难复，故日久不愈；阴虚咽喉失于津液濡润，故咽喉干涩不适，时时作痛；阴津亏少，故舌质红，苔少；阴虚虚火作祟，故脉细而数。方中百合、熟地黄、天冬、麦冬滋养肺肾、生津润喉；生地黄、元参滋阴降火；太子参益气生津；射干、麻黄、紫草根清热解毒、消肿利咽；枇杷叶、北沙参润肺止咳、清利咽喉；麻黄、蝉蜕宣肺止咳而清音；木蝴蝶润肺降火开音；桔梗载药上达病所；甘草调和诸药。全方共奏滋养肺肾、润喉开音之功。若阴虚火旺者，加知母、黄柏以降火坚阴；若盗汗、夜梦多者，可加五味子、生龙骨以敛阴止汗、宁心消梦；若喉镜见声带边缘肥厚者，可加丹参配元参以活血散结。
2.气滞血瘀型慢喉喑
［案例］
徐某，女，31岁，2005年4月29日初诊。声音嘶哑3个月，语声干涩，话不持久，咽干，咽痒，西医查声带肥厚。舌暗红，苔薄白，脉细涩。此为气滞血瘀型慢喉喑，治当理气活血、化瘀开音，方拟会厌逐瘀汤加减。处方：柴胡6g，枳壳6g，赤芍15g，桃仁6g，粉丹皮10g，天麦冬各15g，北沙参15g，黑元参12g，干芦根15g，僵蚕10g，夏枯草12g，海蛤壳15g，蝉蜕10g，苦桔梗10g，木蝴蝶15g，粉甘草3g。水煎服。3剂后声音稍利，咽部不适好转。守方续服6剂后症状大为改善，已能较轻松地会话，并能持续较长时间，继续治疗2个月后痊愈。
刘教授认为，气滞血瘀，瘀血阻于喉间，脉络不通，声户开合不利，故声音嘶哑；瘀血为患，故日久难愈；瘀血阻络，气血不畅，故语声干涩；血瘀气滞，声户开合不利，气易耗散，故语不持久；瘀血阻喉，故声带肥厚；气滞血瘀、津道不畅，故咽喉干燥、咽痒；舌脉乃气滞血瘀之征。方中赤芍、桃仁、粉丹皮活血祛瘀；柴胡、枳壳疏肝理气，气畅则血活，血活则瘀解；元参、干芦根滋阴降火、生津润燥；天麦冬、沙参养阴清热、润肺开音；僵蚕、蝉蜕以清热利喉开音；夏枯草、海蛤壳散结破瘀；木蝴蝶利咽开音；桔梗引药上行；粉甘草调和诸药。全方共奏理气活血、化瘀开音之效。若气虚明显者，加黄芪、党参以益气补气；气滞重者，加香附、郁金、陈皮理气行气、活血祛瘀；有挟痰现象者，加皂角刺、海浮石以祛痰散结。
慢喉喑见证较复杂，无论内因、外因、不内外因均可致病。然见证虽杂，总不出寒热虚实之范畴。因此临证时首先应辨证求因，再审因论治，辨明寒热虚实和兼杂。本病多因“气滞、血瘀、痰凝、气虚”等原因相兼为患，慢喉喑发病慢，缓则治其本，故多从阴虚、气虚、痰浊、气血瘀滞等方面进行辨证论治。本病虽以内治为主，但“禁声”应贯穿始终，即“但知养息，不药而愈”。
（撰文：陈玉鹏）