刘德荣教授运用前杏二陈汤治疗咳嗽的经验
刘教授从事中医医疗40余年来，精勤治学，经验丰富，机法圆融，获效颇佳。兹将刘老师运用前杏二陈汤加减治疗咳嗽的经验整理介绍如下。
（一）病因病机
咳嗽是临床较常见的疾病，是肺脏的病变反应，无论外感六淫之邪，或脏腑功能失调的种种内伤病因，都会影响肺的宣发肃降功能，从而导致肺气不利而上逆咳嗽。《素问·五脏生成篇》和《金匮要略》等经典医著中，往往把咳嗽与上气、痰饮并称，如“咳嗽上气”“痰饮咳嗽”等。刘老师认为，咳嗽与上气的临床表现虽然还有一定的区别，但均由于肺气不利，即肺主宣发肃降的功能失常而引起，咳嗽上气与痰饮咳嗽则是肺气不利的常见临床表现。肺为娇脏，为清轻之地，最不耐邪气所犯，一旦邪气犯肺影响肺失宣肃则发生咳嗽。感受外邪为咳嗽的常见病因，外感咳嗽属邪实，外邪犯肺，肺气闭郁，变津为痰，故咳；内伤咳嗽多属虚实夹杂，常因湿阻中焦，水谷之精不能养肺，反聚生痰浊，上干于肺，久则肺脾气虚，气不化津，更易生痰，痰阻气机而作咳。《素问·咳论》曰：“五脏六腑皆令人咳。”非独肺与脾，脏腑功能失调能导致肺气上逆而咳嗽。总之，肺失宣降、肺气不利是咳嗽的主要病机特点，故临证治疗咳嗽在辨治外感内伤的前提下，调理肺气也是治疗的重点。
（二）治疗原则及方药组成
根据咳嗽的病机特点，刘老师在临床上常用自拟的前杏二陈汤进行加减治疗。该方由前胡、杏仁、陈皮、半夏、茯苓、紫菀、款冬花、桔梗、粉甘草等药物组成，具有宣肺降气、止咳化痰之功效，有较好的调理肺气的作用。方中前胡辛散苦降，善降肺气而祛痰涎，其性微寒且有宣散之性，常用于治疗外感风热咳嗽，但前胡微寒，若配伍辛温发散、宣肺止咳药物，亦可治疗外感风寒咳嗽；杏仁苦泄性温，功擅宣肺下气止咳，与前胡配伍，宣降肺气，善调气机，又寒温相制；茯苓、陈皮、半夏、甘草为二陈汤之组方，功能燥湿化痰、理气和中；桔梗开提肺气、宣肺祛痰，与前胡降气祛痰配合，一宣一降，理肺祛痰，多能奏效，是治外感咳嗽的常用对药；紫菀性温而平和，长于开泄肺郁、化痰止咳，不论肺寒、肺热、肺虚劳嗽均可配伍使用，款冬花润肺化痰、止嗽下气，常与紫菀相伍为用，以增强止咳功效。《本经疏证》云：“《千金》《外台》凡治咳逆久咳，并用紫菀、冬花者十方而九。”实属古人的成功经验。
前杏二陈汤具有理肺、止咳、祛痰的功效，临床常以此为基本方随症加减，用于多种类型咳嗽的治疗。如：①风热咳嗽，痰黄，咯痰不爽，伴鼻塞流黄涕，咽喉疼痛，舌苔薄黄，脉浮数者，常加桑叶、银花、鱼腥草、枇杷叶、浙贝母等。②风寒束表客肺，症见咳嗽，痰稀白，伴鼻塞，流清涕，喷嚏，舌淡红，苔薄白，脉浮者，常加荆芥、防风等。③风寒袭表，肺失宣降，痰阻气逆，咳喘并见者，去桔梗，加蜜麻黄、紫苏子、葶苈子；咳喘痰白清稀者，加干姜、细辛；痰黏稠、咯吐不爽者，加桑白皮、浙贝母。④痰热壅肺，临床表现为咳嗽，痰黄黏稠难于咯出，或咽痛，胸闷胸痛，口干口苦，舌苔黄腻，脉浮数。此为邪热外犯，侵及肺脏之外感咳嗽，痰热壅肺，肺失宣降，加桑叶、桑白皮、黄芩、浙贝母、瓜蒌等以清肺泄热、止咳化痰。⑤痰浊壅肺、肺失宣降，常见气逆咳嗽或咳喘，可加莱菔子、紫苏子等；脾虚失运，以致痰湿内生，上渍于肺致咳嗽者，常与四君子汤合方治疗。⑥燥邪伤肺、咳嗽少痰，或略有黏痰不易咯出，或咽干且痛、唇鼻干燥者，常去半夏，加桑叶、沙参、麦冬、浙贝母、桑白皮等。⑦咳嗽或咳喘反复发作，经久不愈，常现肺、肾虚损证候。如肺气虚之咳喘，咳嗽声低无力、痰多稀白、气短喘促者，常与黄芪六君汤合方，去前胡；若久咳气阴两虚者，与生脉散合方，去半夏、紫菀，加黄芪、胡桃肉等。
（三）病案举例
1.风寒袭肺
［案例］
陈某，女，34岁，2007年3月16日诊。患者咳嗽两天，咳声重浊，咯痰稀薄，量少，鼻塞，流清涕，伴头痛无汗，纳可，二便调，舌淡苔薄白，脉浮。检查见鼻黏膜充血肿胀，有黏性分泌物，头额部叩痛。证属风寒袭肺、肺气失宣，治宜疏风散寒、宣肺止咳。处方：荆芥8g，防风8g，香前胡10g，百部9g，光杏仁8g，盐陈皮6g，清半夏9g，款冬花8g，苦桔梗6g，辛夷8g，羌活6g，粉甘草3g。3剂，水煎服。患者又经两次治疗后，症状改善。
本方为前杏二陈汤去紫菀、结茯苓，加百部、荆芥、软防风、辛夷、羌活。刘老师认为，紫菀长于化痰，款冬花善于止咳，患者以咳为主，且痰量稀少，故去紫菀、结茯苓，加入百部；方中加入北荆芥、软防风疏风散寒；加辛夷发散风寒、宣通鼻窍；配以羌活祛风、散寒、止痛，疏散太阳经之邪。诸药合用，共奏疏风散寒、宣肺止咳之功。
2.风热犯肺
［案例］
石某，男，30岁，2007年9月7日初诊。患者近一周来咳嗽较剧，连续不断，痰黄质黏，不易咯，咽红，口干，纳可，二便调，舌质稍红，苔薄黄，脉浮数。证属风热犯肺、肺失清肃，治宜疏风清热、宣肺止咳。处方：冬桑叶8g，甘菊花8g，香前胡10g，光杏仁8g，盐陈皮g，清半夏9g，款冬花8g，苦桔梗6g，浙贝母10g，枇杷叶8g，条黄芩10g，黑元参10g，粉甘草3g。水煎服。服3剂后，患者又经3次复诊，均按前方加减而病愈。
方中以冬桑叶、甘菊花疏散风热；黑元参养阴清热利咽；枇杷叶、条黄芩清热化痰止咳。现代药理研究证明，黄芩具有很好的消炎作用，又因其入肺经，故刘老师善于将其用于肺系疾病中。然而因其性苦寒，药量过多则易于伤胃，故用量以10～15g为宜。临床中，风热咳嗽伴咽红、咽痛者较为常见，刘老师常加冬桑叶、明银花、甘菊花或鱼腥草、条黄芩等疏散风热、清热解毒，加黑元参、粉丹皮等养阴凉血利咽；痰黄黏腻、咯吐不爽者，加瓜蒌、条黄芩、竹茹绒、桑白皮、枇杷叶等清肺化痰。
3.风燥伤肺(https://www.daowen.com)
［案例］
李某，女，30岁，2007年6月29日初诊。患者咳嗽已3天，干咳无痰或时有咯痰，量少，口干，咽痒，纳食尚可，二便自调，舌红，苔薄黄，少津，脉细数。证属风燥伤肺、肺失清润，治宜疏风清肺、润燥止咳。处方：冬桑叶10g，薄荷叶6g，北沙参10g，麦冬15g，桑白皮10g，香前胡8g，光杏仁10g，盐陈皮6g，浙贝母10g，苦桔梗6g，秋蝉蜕6g，款冬花6g，粉甘草3g。3剂，水煎服，每日1剂。再进5剂后，基本恢复正常。
本方中冬桑叶、薄荷叶疏风解表，或与刘老师自拟的桑薄润肺汤（桑叶、薄荷、沙参、麦冬、杏仁、浙贝母、桑白皮、枇杷叶、甘草）合方；北沙参、麦冬、桑白皮滋阴润燥、清肺泻热。因干咳无痰，故去半夏、紫菀。刘老师在治疗此类病证时，若患者咳嗽日久，肺气阴亏耗明显，亦常与生脉散合方，其益气养阴、理肺止咳之效颇佳；若肺热明显者，常与泻白散合方，并以桑白皮、地骨皮为主药，重在清泻肺热。若患者口干较甚，加天花粉、玉竹、天冬等养阴生津；咽痒者，加秋蝉蜕、防风等疏散风邪。
4.痰浊壅肺
［案例］
郑某，女，35岁，2007年3月12日诊。患者咳嗽已一周，近日痰多，但不易咯出，咳声重浊，痰出咳平，色白质黏，纳食减少，二便自调，舌质稍红，苔白、微厚，脉滑。证属痰浊壅肺、肺失宣降，治宜燥湿化痰、宣肺止咳。处方：结茯苓12g，盐陈皮6g，清半夏9g，苦桔梗6g，光杏仁10g，香前胡10g，浙贝母10g，紫菀8g，款冬花8g，桑白皮8g，白前根9g，粉甘草3g。3剂，水煎服。又续服6剂后，咳嗽痊愈。
痰白、量多者，刘老师常以前胡、白前配伍使用，以增强降气祛痰作用；因舌质稍红，痰不易咯出，可见痰浊犯肺且有蕴热，故加入桑白皮以清肺降气消痰，痰浊祛除则诸恙除。若兼见咳引胸痛、胸闷不舒者，加瓜蒌皮、绿枳壳、丝瓜络等宽胸理气通络；伴喘者，加葶苈子、紫苏子、莱菔子等降气消痰平喘；痰热互结、痰黄如脓者，加黄芩、鱼腥草清热化痰。
5.肺气虚弱
［案例］
程某，女，40岁，2007年5月11日诊。患者有慢性支气管炎病史，反复咳嗽已半年余，时断时续，声低无力，咯痰清稀、量少，倦怠乏力，食量减少，大便稍干，2日一行，舌淡，边有齿痕，苔薄白，脉细。证属肺脾气虚、肃降无权，治宜健脾益气、理肺祛痰止咳。处方：生黄芪15g，潞党参10g，漂白术10g，结茯苓10g，香前胡10g，光杏仁8g，盐陈皮6g，清半夏9g，紫菀9g，款冬花9g，苦桔梗6g，干瓜蒌10g，粉甘草3g。3剂，水煎服。前后服10剂后，咳喘平息，精神改善。
本方用四君子汤加黄芪健脾益气，寓“培土生金”之意，意在恢复肺脏肃降功能，使肺气调畅，无以作咳；陈皮、半夏燥湿化痰、理气止咳；前胡、杏仁、紫菀、款冬花理肺止咳化痰。在咳嗽的治疗中，刘老师尤为重视患者大便的通利情况。肺与大肠相表里，肠腑通畅，则肺气亦通畅，方中加干瓜蒌润肠通便，通腑顺气，气顺则痰消咳平，亦即此意。若为久咳者，常加五味子、乌梅肉敛肺止咳；伴腰膝酸软、耳鸣眼花、动辄气喘者，则酌加补肾纳气之品。
（四）体会
外邪犯肺，病情转变较快。如风寒袭肺，三剂药未服尽，就可能已化热而转为热证。刘老师在处方中常酌加少量清肺之品，以制众多温药之燥，防病之变。其意在于强调“双向调节”的重要性。刘老师强调，肺气在于调畅，阴阳以平衡为常，失调为变，肺气失畅则为咳为喘。治病旨在使之恢复正常，协调阴阳、调理气血则为制方的基本原则，故用药也应以协调为要，“无使过之”，汗而毋伤，下而毋损，凉而毋凝，温而毋燥，补而毋滞，消而毋泛。若有所偏，应防用药过之而致病，故治咳方剂之配伍，应注意使用双向调节法，如寒与热、宣与降、敛与散、补与泻等，二者相反相成、酌情用药，能起到补偏救弊、调整阴阳的作用。临床中，患者病情常常寒热错综、虚实夹杂，治疗当分清寒热之主次、虚实标本之缓急，处方用药因势利导，使肺气调畅，邪去正复，则咳嗽自止。
刘老师认为，祛痰与顺气在咳嗽的治疗中占有重要的地位。肺失宣降，气逆则咳，故调理肺气为治咳关键，而祛痰与顺气则是调理肺气的重要方法，祛痰是使肺无他邪所犯，顺气是使肺气不上逆作咳。正如明代虞抟《医学正传》中强调的“欲治咳嗽者，当以治痰为先。治痰者，必以顺气为主”。其中，祛痰既要清除已生之痰，又要杜绝生痰之源。已生之痰上渍于肺，必须治标；湿阻中焦而生痰，则须治本。另外，刘老师常在祛痰剂中配伍理气药，寓“气顺则痰消”之意。前杏二陈汤具有理肺、止咳、祛痰的功效，正体现其治咳嗽以调理肺气为主的用药特点。方中桔梗开宣肺气；前胡、杏仁降气化痰、止咳平喘，宣降相伍，以利肺气；杏仁与前胡相配，一宣一降，善清肺中痰热；紫菀、款冬花二药为伍，止咳化痰效佳，为治“标”之药；二陈汤长于燥湿化痰、理气和中，乃治“本”良方。综观全方，药味平和，不温不燥，宣肺不忘降气，除痰兼顾标本，使肺气得以宣降，痰湿得以尽除，则诸症愈、咳嗽止。
（撰文：吴方真）