刘德荣教授治疗鼻渊的经验
鼻渊亦名“脑漏”“脑渗”“脑崩”“脑泻”等，是以鼻塞、头昏头痛、鼻流浊涕为主要表现，可伴嗅觉减退，甚则涕出腥臭的一类病症，无季节性，儿童至老人皆可发病，而以青少年为多见，相当于西医学的急慢性鼻窦炎。
（一）病因病机
刘老师认为，鼻渊临床常见的主要病因病机是风热邪毒袭表伤肺，或风寒外袭，郁而化热，壅遏肺经，肺失宣降，不能宣达鼻窍，故邪热循经上犯，滞留鼻窍，灼伤气血，出现浊涕量多，甚则涕出腥臭。若嗜食肥甘油腻，酿生痰湿，日久生热，循足阳明经上达鼻窍，亦可发为本病。或因反复发作，肺脾气虚，水之上源通调失职，导致水湿布散失常，聚留鼻窍；久病入络，可使鼻窍、骨质败坏，致鼻流浊涕、鼻塞等症。
鼻居面中，为阳中之阳、清阳交汇之处。手足三阳经循行鼻部或鼻旁，督脉由颠顶下行至鼻尖。《内经》曰：“风者，百病之始也。”“伤于风者，上先受之。”说明风为百病之长，易袭阳位。若经脉运行不畅，正气不能抗邪于外，亦可致邪留经脉；或内外合邪、郁积生热、炼津为痰。痰阻经气，壅遏鼻窍，窍不通则痛，故可出现鼻塞、嗅觉减退、头昏头痛等症。
刘老师强调，本病总以标实为主，祛邪通窍除湿当为要务。治疗应以疏风理肺、通窍除湿为基本大法。
（二）方药组成
基本方：藿香叶、薄荷叶、川羌活、香白芷、石菖蒲、辛夷、生诃子、左牡蛎、粉甘草。该方具有疏风理肺、通窍除湿之功。
方中藿香叶为芳香化湿的要药，《本草正义》载其“芳香而不嫌其猛烈，温煦而不偏于燥烈，能祛除阴霾湿邪而助脾胃正气”；薄荷叶清轻凉散、清利头目、芳香通窍，辛散性强，善祛风热表邪，兼能化湿和中，正如《滇南本草》中所指出的薄荷“上清头目诸风，止头痛……治伤风咳嗽，脑漏，鼻流臭涕”；川羌活、香白芷、辛夷辛温散寒、祛风除湿、通窍止痛、消肿排脓，此三药与薄荷为伍，有疏风发表、发泄郁火邪毒、调理肺气之功；石菖蒲辛开苦燥温通、芳香开窍，可助川羌活、香白芷、辛夷通利鼻窍之功；石菖蒲还可化湿和胃，与藿香叶、薄荷叶、川羌活、香白芷合用，祛痰除湿之效倍增；诃子性平，《本草经疏》载其有“苦涩收敛，治标之功也”；牡蛎性微寒，收敛固涩，刘老师认为，牡蛎敛涕而不留邪，乃流黄浊涕者之良药；粉甘草调和诸药，清热解毒。本方寒温相制、敛散同施、标本兼治，共奏疏风理肺、通窍除湿之功。
刘老师临床中常在此方基础上进行加减，用于鼻渊诸证的治疗。如：①偏于风寒，症见流涕清稀、畏寒者，加荆芥、防风；伴鼻痒者，加芋环干、刺蒺藜、秋蝉蜕、乌梅肉等；现代医学认为上述药有抗过敏、止痒之功。②偏于风热，若见流涕色黄，加明银花、连翘壳、甘菊花、冬桑叶等疏散风热；伴咽红、咽痛者，加黑元参、蒲公英、苦桔梗、卤地菊等利咽解毒。③湿重者，若症见流涕黄浊稠浓，或鼻中有腥臭味、苔厚者，加薏苡仁、结茯苓等健脾渗湿，加明银花、甘菊花、蒲公英等清热解毒；若见胸脘痞闷者，加平胃散、白通草等；若涕从鼻咽部出而为痰为咳者，加苦桔梗、浙贝母、清半夏、香前胡等；痰黄者，去半夏，加海蛤壳。④鼻塞或嗅觉不灵为主症者，加粉葛根、绿升麻、细桂枝升清阳之气，加王不留行、路路通通络利窍，加白桃仁、赤芍、京丹参、川芎活血通窍。⑤头痛重者，加甘菊花、蔓荆子、川芎或藁本；头晕昏蒙者，加荷叶边、甘菊花、明天麻。⑥肺经热者，若见鼻衄或涕带血丝，去辛夷，加白茅根、侧柏叶、粉丹皮、黑元参等凉血止血；兼见口鼻咽干，加麦冬、干石斛、生地黄、百合、天花粉、干芦根等。⑦肺脾气虚者，加少量太子参、生黄芪或与玉屏风散合方，以扶正固本。
（三）病案举例
1.肺经风热
［案例］
陈某，女，22岁，2007年8月16日初诊。患者鼻塞，头痛，流涕，量中色白质黏，兼有发热恶风，时咳嗽，有痰，量多，色黄或白，舌质红，苔薄白，脉浮数。检查见鼻黏膜充血肿胀，有黏性分泌物，头额部叩痛。证属肺经风热，治宜疏风清热、宣肺通窍。处方：藿香叶8g，薄荷叶8g，明银花10g，甘菊花8g，蔓荆子10g，川羌活8g，香白芷8g，石菖蒲10g，生诃子10g，辛夷9g，浙贝母12g，苦桔梗6g，香前胡10g，粉甘草3g。4剂，水煎服。患者又经两次治疗后症状改善。(https://www.daowen.com)
本方为基本方去牡蛎加明银花、甘菊花、蔓荆子、浙贝母、苦桔梗、香前胡。刘老师认为诃子、乌梅适用于流涕色白者，牡蛎则适用于流涕色黄者，涕量多者，诃子与牡蛎齐用；明银花、甘菊花、蔓荆子可疏风清热、清利头目，兼有清热解毒之功；浙贝母、苦桔梗、香前胡有宣肺止咳化痰之功。诸药合用，散客邪、清风热、宣肺气、利鼻窍。
2.脾胃湿热
［案例］
郭某，男，13岁，2007年8月13日诊。患者有慢性鼻窦炎病史半年，鼻塞，流涕黄浊量多，嗅觉减退，头昏头重，胃脘胀闷，纳食正常，二便调，舌质稍红，苔厚黄，脉滑数。检查见鼻黏膜肿胀，有黏脓性分泌物，额头压痛。证属脾胃湿热，治宜清热利湿、化浊通窍。处方：藿香梗10g，甘菊花8g，荷叶边10g，香白芷9g，川羌活9g，石菖蒲12g，路路通10g，苍术8g，川朴根8g，白通草6g，左牡蛎20g（先煎），赤芍12g，粉甘草3g。5剂，水煎服。服药后症状明显改善。
患者涕色黄、热重，故去易敛邪之生诃子和辛温的辛夷，佐以性凉之赤芍与路路通以活血通络利窍；加甘菊花、荷叶边清热除湿兼利头目；加苍术、川朴根、白通草化浊利湿。刘老师认为，藿香叶偏于治表，藿香梗偏于治里，本例脾胃湿重，故易叶为梗，并去薄荷叶。
3.肺脾气虚
［案例］
刘某，男，17岁，2007年8月24日初诊。患慢性鼻窦炎5年，鼻塞时轻时重，涕白黏或黄稠，遇风冷喷嚏时作，纳少，头昏胀，舌质淡，苔薄白，脉细。证属肺脾气虚，治宜补脾益肺、通窍散寒。处方：生黄芪10g，软防风6g，漂白术10g，太子参10g，薄荷叶8g，川羌活9g，香白芷9g，石菖蒲10g，辛夷9g，生诃子10g，藿香叶8g，粉甘草3g。7剂，水煎服。药后鼻塞减轻，涕量减少，又按上方加减，疗效显著。
本方为基本方去牡蛎加玉屏风散和太子参组成。刘老师强调，肺脾气虚的鼻渊患者应佐以扶正固表、健脾益气之药，以增强抗邪能力，防止复发，但药量不宜过大，以防因过补而留邪。
（四）体会
《医醇
义·卷二》：“脑漏者，鼻如渊泉，涓涓流涕，致病有三，曰风也，火也，寒也。”刘老师认为，除了上述因素，还有湿和虚，可概括为风、湿、虚。其中，风包括风寒和风热，湿包括痰湿和湿热，虚包括肺脾气虚。刘老师指出，鼻渊常反复发作，主要原因为内有滞邪，一则影响营卫功能，二则内外邪引发而病。虽有虚实之分，但总以标实为主，故宣疏解表、祛邪务尽是治疗的关键所在。基本方中有大量疏风及除湿药，风邪、湿邪得除，则肺利脾健，鼻窍功能恢复正常，突出了疏风调肺、通窍除湿的治疗方法。虚证患者可佐以少量扶正固本之药，如玉屏风散等，但切记药量不可过多，以免邪恋而滞。
通窍之法亦为治疗的关键，刘老师善用轻清、辛散、芳香、走窜的药物通利鼻窍，使经络通畅、气机调畅、除湿化浊、透邪外出。通窍法包括辛温通窍（如羌活、白芷）、芳香通窍（如薄荷、藿香）、活血通窍（如丹参、赤芍）、升阳通窍（如升麻、葛根、桂枝）、通络利窍（如路路通、王不留行）。刘老师指出，治疗鼻塞时，可按如下顺序进行思考：①开窍，②通络，③活血。严重时可以三者并用。现代医学指出，鱼腥草、明银花、黄芩、连翘壳等清热解毒药有很强的广谱抗菌、抗病毒作用，在鼻渊证中应灵活运用。刘老师认为，明银花、连翘壳偏于治表，鱼腥草、黄芩偏于治里，当辨证施药。
（撰文：吴方真）