三、脑挫裂伤
脑挫裂伤是在外力作用下造成的原发性脑的器质性损伤，按照病理形态可分为脑挫伤和脑裂伤两种类型，两者损害程度不同，以脑实质及软脑膜是否完整加以区分，由于临床上两者几乎总是同时并存，故常统称为脑挫裂伤。
脑表面的脑挫裂伤可发生于暴力直接作用的部位或其对冲部位，多由头颅受外力后造成的加速或减速运动引起。常见于额叶和颞叶的前端及近颅底处，这是由于在损伤过程中脑组织在凹凸不平的颅底滑动，与额骨眶板内面或蝶骨嵴摩擦、碰撞所致。脑实质内的挫裂伤多由头部的角加速运动使脑产生旋转而产生的剪切力引起，往往见于脑内不同介质的结构之间，以脑挫伤为主。
1.临床表现
（1）意识障碍：是脑挫裂伤较典型的临床表现之一。患者多伤后立即昏迷，因伤情不同，其昏迷时间长短不一，数分钟至数小时、数日、数月乃至持续昏迷或植物生存状态不等。迁延性昏迷多考虑脑挫裂伤同时合并有弥漫性脑皮质损害或脑干网状结构受损。部分患者原发性昏迷清醒后因继发性脑水肿可再次昏迷，从而出现中间清醒期的表现。
（2）生命体征变化：轻度脑挫裂伤的患者生命体征可无明显变化。重度脑挫裂伤患者体温多波动于38℃左右，伤后早期可能出现血压下降、脉搏细速、呼吸浅快的表现，多由外伤后短暂性脑功能受抑制所致，不久即可恢复。如果血压持续下降，应警惕是否合并胸腹脏器及骨折等复合伤导致休克发生。如若血压增高，脉压增大，脉搏徐缓有力，呼吸深慢，意识障碍程度加深，则应注意继发性脑水肿的可能。
（3）神经系统体征：因脑挫裂伤累及脑皮质功能区不同，可呈现相对应的瘫痪、失语、感觉障碍、视野缺损或癫痫等功能障碍表现。若仅额、颞叶前端等所谓“哑区”受累，可无明显局灶性症状及体征。对于诊疗过程中出现的新的神经系统阳性体征，应给予足够的重视，其往往预示存在继发性脑损害。
（4）头痛、恶心、呕吐：无昏迷或清醒后患者多有程度较重的头痛发生，部分伴有频繁呕吐。头痛多为伤处或全头部的跳痛及胀痛，间歇性或持续性发作，头痛可因声、光等刺激加重，可能与蛛网膜下隙出血、脑血管自动调节功能紊乱或颅内压增高相关。呕吐多为喷射性，伤后早期的呕吐可因第四脑室底部呕吐中枢受脑脊液刺激或前庭系统受累所致，后期的呕吐则多因颅内高压引起。
（5）癫痫：脑挫裂伤的癫痫发作系皮质运动区受损所致。早期癫痫多见于儿童，严重者可于外伤当时发作，以大发作和局限性发作为主，晚发癫痫多由脑挫裂伤部位形成的瘢痕或囊肿引起。
（6）脑膜刺激征：外伤性蛛网膜下隙出血可使脑挫裂伤患者出现脑膜刺激征象，患者表现为闭目畏光、颈项强直、直腿抬高试验阳性等，症状一般持续1周左右，后随脑脊液内血液的吸收而逐渐减轻、消失。
2.辅助检查
（1）CT：单纯脑挫伤表现为边界清楚的低密度水肿区。脑挫裂伤时，在低密度水肿区内可见点片状的高密度出血灶。继发脑水肿时，侧脑室可受压缩小变形或消失，中线结构对侧移位。脑挫裂伤时，因皮质血管破裂，可并发蛛网膜下隙出血，CT可见大脑半球脑沟、纵裂池等脑沟、脑池部位高密度影。病变严重的脑挫裂伤处脑组织坏死液化后，表现为CT值近于脑脊液的低密度区，逐步吸收后可形成局限性脑萎缩。受颅底骨质伪影的影响，对于脑干及小脑处的脑挫裂伤，CT常难以清楚显示。(https://www.daowen.com)
（2）MRI：因CT扫描在显示超急性及急性出血方面较MRI具有明显优势，且受MRI成像时间长、抢救设施无法带入机房等限制，故MRI检查很少用于急性脑挫裂伤的诊断。对于亚急性及慢性脑挫裂伤、小出血灶、早期脑水肿及颅底挫裂伤灶，相对于CT而言，MRI则具有明显优势。脑挫裂伤血肿的MRI信号因其内血红蛋白的演化随时间发生变化，含氧血红蛋白期血肿呈等T1及等T2信号；脱氧血红蛋白期为等T1及长T2信号；正铁血红蛋白期信号转变为短T1及长T2信号；含铁血黄素期为长T1与短T2改变。
3.诊断与鉴别诊断
根据病史和临床表现，结合CT影像学的表现，一般情况下诊断脑挫裂伤并无困难，但如果缺乏影像学的检查，由于脑挫裂伤时伤情轻重不同，脑受损部位不同，再加上早期昏迷对患者症状、体征的掩盖，若要明确诊断也着实不易。临床上常应与下列情况相鉴别。
（1）脑震荡：轻度脑挫裂伤需与脑震荡相鉴别。脑挫裂伤早期最灵敏的指标是CT，它可显示脑内的挫伤灶及蛛网膜下隙出血（SAH），其伤后昏迷时间常超过30min，多伴有颅骨骨折，可见血性脑脊液，查体有神经系统阳性体征；而脑震荡昏迷时间多不超过30min，神经系统及CT检查无阳性发现。
（2）颅内血肿：颅内血肿为继发性脑损伤，症状和体征在伤后逐渐出现，意识障碍可存在中间好转期，后随血肿加重而意识障碍程度再加深。部分在脑挫裂伤基础上形成的颅内血肿则无中间好转期，意识障碍程度进行性加重。脑挫裂伤为原发性脑损伤，症状和体征伤后即刻出现，多无中间好转期。两者在CT表现上较易区分。
4.治疗原则与措施
无明显意识障碍或昏迷程度不深的脑挫裂伤患者以非手术治疗为主，伤后3～5d内应严密观察病情变化，监测血压、脉搏、呼吸、瞳孔及意识的改变，必要时及时复查CT，以便早期发现颅内血肿。意识清醒的患者床头应抬高15°～30°，有利于颅内静脉血液回流，减轻颅内压；昏迷患者则宜采取侧俯卧位避免误吸。保持呼吸道通畅，防止缺氧加重脑水肿而导致病情恶化。预计患者短期内不能清醒时，应及早气管切开，选择有效抗生素预防呼吸道感染的发生。呕吐频繁或不能进食的患者应暂时禁食水，静脉补充每日的生理需要量，肠蠕动恢复后可给予鼻饲，偶有长期昏迷者，可行胃造瘘术。头痛剧烈者可适当应用镇静药物，或隔日腰穿放出血性脑脊液以缓解症状，但颅内压明显增高时应视为禁忌。严重脑挫裂伤患者常因躁动、高热、抽搐等情况致病情加重，此时应查明原因，如疼痛、尿潴留、缺氧、体位不适等，给予针对性处理，并酌情使用20%甘露醇（每千克体重0.6～1.5g）、甘油果糖及呋塞米等药物脱水降颅压，止血药及脑保护药对症治疗。脑挫裂伤患者早期出现癫痫可采用抗癫痫药物治疗，晚期的癫痫发作多由瘢痕引起，在药物控制不理想的情况下可考虑手术切除治疗。亚低温治疗在严重脑挫裂伤治疗方面已取得了显著效果。研究结果证实，亚低温不但可减轻脑损伤后脑组织的损害程度，还可促进神经功能的恢复。
继发性脑损伤引起的颅内压增高或脑疝常需手术治疗。手术方式包括挫伤病灶清除术、额极或颞极内减压术及去骨瓣减压术等。
（1）手术指征：神经功能损害进行性恶化，药物控制高颅压无效，CT扫描显示脑挫裂伤存在明显的占位效应；格拉斯昏迷（GCS）评分6～8分的额叶或颞叶的脑挫裂伤，体积＞20mL，中线移位≥5mm，无论基底池是否受压；脑挫裂伤病灶体积＞50mL；颞叶挫裂伤灶≥35mL并周围组织水肿；保守降颅压治疗后，颅内压（ICP）≥25mmHg，脑灌注压（CPP）≤65mmHg；合并有其他类型颅内出血，有颅内高压表现者。
（2）手术原则：尽量清除挫裂伤灶内坏死脑组织及出血，并彻底止血；对脑功能区病灶，尽可能以吸收性明胶海绵压迫止血，避免过度手术干预加重神经功能的损害；对于术前有脑疝发生，影像学提示颅内高压，估计术后可能发生恶性颅内压增高者，可行内减压术或去骨瓣减压术治疗。