四、脑干损伤

脑干是生命中枢，其内有许多重要的脑神经核团、网状上行激活系统、运动及感觉神经纤维的传导束、呼吸及心血管活动中枢，因此脑干受损后常可出现一系列严重危及患者生命的临床症状。脑干损伤是指外力作用造成中脑、脑桥、延髓的损伤，为特殊类型的脑损伤，多与脑挫裂伤并存，单独发生的脑干损伤较少见。受伤当时即发生的脑干损伤称为原发性脑干损伤，由颅内血肿、脑水肿等引起脑疝所致的脑干损伤则称为继发性脑干损伤。原发性脑干损伤占颅脑损伤的2%～5%。

1.临床表现

脑干损伤的典型临床表现为：伤后即刻出现较重的意识障碍或持续的昏迷状态。因自主神经中枢功能障碍，常伴有高热、顽固性呃逆、神经源性肺水肿，或应激所致上消化道出血。脑干内锥体束损伤可出现肢体瘫痪、肌张力增高、腱反射亢进、浅反射消失及病理反射。受损部位不同，瞳孔、眼球及生命体征可呈现多样变化。

（1）中脑损伤：意识障碍程度深，持续时间长，多因网状结构受损所致。动眼神经核损伤早期，伤侧瞳孔散大，对光反射消失，眼球向外下斜视，亦可见瞳孔大小多变，形态不规则，或呈跷跷板式变化。双侧动眼神经核损伤严重时，双侧瞳孔散大，眼球固定。中脑损伤位于红核与前庭核之间时，可出现中脑损伤的特征性症状“去大脑强直”，也称为去脑强直，表现为全身肌张力增高，头向后仰，四肢过伸并双上肢内旋，呈“角弓反张”状，早期多间歇性发作，可因外界刺激而诱发，后期常转变为持续状态。去大脑强直多提示患者病情危重且预后差。头眼垂直运动反射及睫状节脊髓反射消失。

（2）脑桥损伤：除持久的意识障碍外，双瞳孔常极度缩小，可有眼球分离征象，侧视中枢受累可出现双眼同向凝视麻痹及运动障碍。脑桥上部呼吸节律调节中枢受损时，可出现呼吸节律紊乱的陈-施式呼吸；当脑桥中、下部的长吸中枢受损时，呼吸浅快，表现为抽泣样呼吸。角膜反射及头眼水平运动反射消失。(https://www.daowen.com)

（3）延髓损伤：主要表现为呼吸抑制及循环紊乱。延髓吸气及呼气中枢受损时，患者短期内即可出现呼吸停止。心血管中枢受累则出现脉搏细数，心律失常及低血压的表现。脑干损伤引起的呼吸循环紊乱常先呈现兴奋期，此时脉搏徐缓有力，血压增高，呼吸深快或呈喘息样，后逐渐转入衰竭。眼心反射消失。

2.诊断与鉴别诊断

原发性脑干损伤的患者伤后即刻出现持续性的昏迷，无明显颅内压增高表现，以瞳孔大小多变、早期呼吸循环衰竭、去大脑强直、双侧病理征阳性等脑干损伤征象为主要临床表现。脑干损伤平面的判断除依据脑干听觉诱发电位外，还可借助各种脑干反射加以判断。由于脑干损伤常与脑挫裂伤或颅内出血相伴随，因此多数患者需借助CT或MRI检查方能明确脑干损伤并排除脑挫裂伤或脑内血肿。在显示脑内小出血灶，特别是甄别脑干细微损伤方面，MRI具有明显优势。

3.治疗原则与措施

原发性脑干损伤的治疗原则与重度脑挫裂伤大致相同：保持呼吸道通畅，尽早气管切开，人工冬眠低温治疗，保护受损脑组织，采用高渗脱水及早期亚低温疗法减轻脑水肿，防止电解质紊乱、消化道出血及感染等并发症，高压氧及促醒药物等对症支持治疗。继发性脑干损伤的治疗主要是及时去除急性脑受压的病因。大多数需要通过手术治疗清除颅内血肿及挫伤并失活的脑组织，降低颅内压。依据术中具体情况，决定是否敞开硬脑膜，是否去除颅骨骨瓣，以获得最大的颅内减压效果。