二、诊断

1.病史采集要点

（1）头痛：难以忍受的剧烈头痛、烦躁不安。但少部分患者描述为不太剧烈的头痛。

（2）呕吐：喷射性呕吐。

（3）意识障碍：可短暂意识障碍至深度昏迷。

（4）癫痫：多为大发作。

（5）诱因：多在运动、饮酒、体力劳动、情绪激动、用力排便、血压升高、头部创伤、性交或分娩等明显诱因下发病。尚有无任何诱因，在平静或睡眠中发病。

（6）其他症状：眼睑下垂、视力丧失和同侧瞳孔散大等动眼神经麻痹症状。

（7）家族遗传因素：家族中有无自发性蛛网膜下隙出血的成员，有无成员患纤维肌肉发育不良、多囊肾、主动脉弓狭窄等系统性疾病。

2.体格检查

（1）一般情况：中年以上患者多见。自发性蛛网膜下隙出血发生时，可有剧烈头痛等急性颅内压增高症状。少数患者仅表现为全身不适、发热、视力丧失等。

（2）神经系统检查：意识方面有不同程度的意识障碍，严重者可深昏迷；患侧动眼神经麻痹、瞳孔散大、对光反射消失及偏瘫失语等；常出现颈项强直、单侧或双侧锥体束征。动脉瘤性蛛网膜下隙出血的病情分级：①Hunt分级（表9-1）；②世界神经外科联合会（WFNS）分级（表9-2）；③Fisher分级（表9-3）。

表9-1　蛛网膜下隙出血Hunt分级

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注：凡伴有高血压、糖尿病、高度动脉硬化、慢性肺病等全身严重疾病者，以及脑血管造影显示有严重脑血管痉挛者，级别提高一级

表9-2　蛛网膜下隙出血WFNS分级

表9-3　蛛网膜下隙出血Fisher分级

3.辅助检查

（1）经颅多普勒超声扫描：是目前监测蛛网膜下隙出血后脑血管痉挛较好的检查方法。经颅多普勒超声扫描对较大动脉瘤（＞15mm）的检测有其特征性表现，如瘤体内血流速度明显低于载瘤动脉血流速度，其收缩峰陡峭或多峰不等，PI值升高等。但对较小颅内动脉瘤的诊断价值不大。

（2）脑CT扫描：动脉瘤破裂导致的蛛网膜下隙出血首选脑CT扫描。CT检测到的出血的概率与临床分级和出血时间呈正相关。可明确蛛网膜下隙出血的部位、体积和脑室大小。其CT表现为破裂动脉瘤附近的高密度灶。CT检查中密度不同的同心环形图像“靶环征”是巨大动脉瘤的特征性表现。

（3）MRI：是无创的放射诊断技术。采用质子密度加权成像（PDWI）或液体衰减反转恢复（FLAIR）序列的MRI技术，可以提高蛛网膜下隙出血的诊断水平。

（4）CTA和3D-CTA：该技术采用快速静脉注射碘对比剂，然后在动脉期采集感兴趣区的图像。CTA扫描范围应从稍低于枕骨大孔到Willis环和大脑中动脉分叉部以上。3D-CTA可呈现脑血管的立体影像。CTA也存在一些缺点：首先，不能反映血流动力学的准确信息，无法显示远端小血管的影像；再就是CTA的成像过程中作为成像-容积重建而受骨质伪影干扰，常使颈内动脉（ICA）段动脉瘤、后交通动脉（PCoA）动脉瘤信号丢失而漏诊。另外，碘过敏者禁用此检查。

（5）MRA：是无创伤的脑内血管三维影像技术。其敏感性和特异性尚不够高，但不需要碘对比剂，有助于碘过敏者或妊娠患者动脉瘤的诊断。

（6）数字减影血管造影（DSA）和3D-DSA：是诊断动脉瘤的金标准，可明确动脉瘤的部位和形状，评价对侧循环情况；对发现先天性异常，以及诊断和治疗血管痉挛有重要价值。

（7）腰椎穿刺：怀疑蛛网膜下隙出血，可行腰椎穿刺检查。腰椎穿刺前首先要明确患者是否存在颅内压增高或者脑疝的情况。脑脊液多呈粉色或血色。少量渗血或血液局限在脑内，脑脊液可正常。脑脊液蛋白质含量增高。脑脊液中白细胞数量增多，6～72h以中性粒细胞为主，3～7d出现淋巴-单核吞噬细胞，脑脊液内开始出现含铁血黄素吞噬细胞，14～28d逐渐达到高峰。