三、治疗
1.非手术治疗
主要目的在于防止再出血和控制动脉痉挛等。适用于以下情况：①患者的病情不适合手术或全身情况不能耐受开颅手术；②诊断不明确，需进一步检查；③患者拒绝手术或手术失败；④作为手术前后的辅助治疗手段。
（1）防止再出血：绝对卧床休息；给予镇痛、抗癫痫、安定剂、导泻药物使患者保持安静，避免情绪激动；应用抗纤维蛋白溶解剂（6-氨基己酸、抗坏血酸、抑肽酶等）；控制血压。
（2）预防和治疗脑动脉痉挛：应用钙拮抗剂如尼莫地平、脑脊液引流、皮质类固醇。用经颅超声监测颅内动脉，维持正常的脑灌注压。根据病情退热，抗感染，加强营养，维持水与电解质平衡，监测心血管功能。要严密观察生命体征及神经系统体征变化。对昏迷患者需加强特殊护理。
脑动脉痉挛的治疗尚无特效疗法。有学者认为，增加血容量和控制性提高血压是治疗症状性血管痉挛的最佳方案。还有学者认为，给予血小板凝集抑制剂防止因凝血功能异常而形成的微血栓，可能防止症状性血管痉挛。动脉瘤出血后的动脉痉挛扩张治疗，越早期扩张效果越好，在缺血症状未出现或刚出现时效果最好。扩张使症状减轻，脑电图恢复，脑血流好转。
（3）控制性低血压：是预防和减少动脉瘤再次出血的重要措施之一。但不宜降得过多，通常降低10%～20%即可，高血压患者则降低收缩压原有水平的30%～35%。同时，观察患者病情变化，如有头晕、意识恶化等缺血性症状，应予适当回升。
（4）降低颅内压：甘露醇不仅能降低颅内压，增加脑血流量，推迟血脑屏障损害并减轻脑水肿，还能增加手术中临时阻断脑动脉的时间。维生素E加地塞米松和甘露醇有很强的抗水肿作用。如果再加上人造血，则效果更佳。
（5）脑脊液引流：脑动脉瘤出血后急性期，在脑表面及脑内可有大量积血，使颅内压增高，需做脑室引流等降低颅内压，才能在手术时分离开脑组织而进至动脉瘤。有的因小的血肿或者凝血块阻塞室间孔或大脑导水管，引起急性脑积水而出现意识障碍，需做紧急的脑室引流。脑动脉出血后的慢性期，由于基底池等的粘连，也会引起脑积水，颅内压可能正常，但患者的脑室扩大，同时出现反应迟钝等症状，行脑室引流也会使情况改善。
2.手术治疗
（1）手术时机：除个别情况外，均应积极给予外科治疗。有学者认为，患者的意识状态和反应是决定手术时机最重要的因素。蛛网膜下隙出血Ⅰ、Ⅱ级患者，越早手术越好，以防再出血；有意识障碍及神经系统体征、严重脑膜刺激征者，一旦临床情况稳定并有好转，应即刻手术；对Ⅴ级患者，除非有危及生命的血肿需清除，否则，无论手术与否效果都不好。患者的年龄在颅内动脉瘤手术中限制作用不够明显，据研究，只要动脉瘤出血前能正常生活而无严重并发症，60岁以上和以下的手术效果相似。但是，年龄越大的老年人血管痉挛问题就越严重一些。经过大量的研究表明，预后不好的主要原因是血管痉挛及再出血。故颅内动脉瘤患者能早期手术的，务必早期手术，术后死亡率和致残率都比晚期手术要低。
（2）手术种类：①开颅手术，包括动脉瘤瘤颈夹闭或结扎术、动脉瘤电凝固术、动脉瘤铜丝导入术、立体定向磁性栓塞术、动脉瘤包裹加固术、激光凝固术等；②经皮穿刺栓塞动脉瘤；③颅外结扎动脉，减少动脉瘤的供血。目前看来，前两者是对颅内动脉瘤最有效的治疗方法。
（3）显微手术：①直接夹闭瘤颈，将动脉瘤完全排除在载瘤血管之外。夹闭或结扎动脉瘤的选择：颈内动脉瘤，包括海绵窦内颈内动脉瘤、颈内动脉后交通支动脉瘤及主要由一侧供血的大脑前动脉瘤，均可结扎同侧颈内动脉；一侧椎动脉瘤或主要由一侧椎动脉供血的基底动脉瘤，在同侧结扎椎动脉；基底动脉分叉部动脉瘤，如不能夹闭动脉瘤瘤颈时，可在大脑后动脉与小脑上动脉之间，或小脑上动脉以下的基底动脉安置动脉夹。②显微镜下可直视并仔细保护与动脉瘤紧密相关的重要穿支血管，这一点在前循环高发的前交通动脉瘤所涉及的穿支血管是最为典型的例子。③对破裂动脉瘤合并颅内血肿，或者蛛网膜下隙积血量多，Fisher分级高，或临床表现及颅压监测过程中发现颅压明显增高，甚至以后有脑疝危象的患者，行开颅显微手术，通过清除血肿，充分引流脑池或脑室内的积血，从而有效地缓解颅内高压；同时，降低因血液积聚于蛛网膜下隙或脑实质内而加重脑血管痉挛的程度。(https://www.daowen.com)
3.血管重建在颅内动脉瘤手术中的应用
（1）需行血管重建的几种复杂动脉瘤：①巨大宽颈动脉瘤，载瘤动脉膨大而形成的球形及梭形动脉瘤或自动脉瘤上有重要的穿支血管发出，若采用近端闭塞或动脉瘤孤立术，可导致动脉瘤远端载瘤血管所供应区脑缺血，需考虑行血管重建。②严重的脑血管粥样硬化或钙化，常使夹闭动脉瘤时瘤颈不能闭合，若试图强行夹闭，有撕裂瘤颈的危险。③动脉瘤经血管内治疗后复发，若再次手术，瘤颈内填塞的弹簧圈可能阻碍动脉瘤夹的闭合。
（2）需行血管重建的动脉瘤的常见部位：①颈内动脉（ICA）海绵窦段及床突旁巨大无法夹闭的动脉瘤。需闭塞动脉瘤近心端ICA，同时以大隐静脉作为搭桥血管行ICA岩骨段及床突上段的端-侧吻合。②大脑中动脉（MCA）段巨大动脉瘤。此段动脉瘤的共同特点是不仅瘤体巨大，常累及M1段全程且M2上下干常自动脉瘤瘤体直接发出，瘤内又多有厚硬的粥样硬化斑块，而且若干支极为重要的豆纹动脉外侧群血管自动脉瘤的不同部位发出，这种动脉瘤不可能夹闭。载瘤动脉近端闭塞加血管重建以维持远端的血供成为重要的治疗手段。③基底动脉巨大或梭形动脉瘤。采用高流量大隐静脉架桥术，即用大隐静脉作为架桥血管，与颈外动脉及大脑后动脉P2段行端侧吻合，以弥补因近端断流所造成的缺血。但是，这一术式在实际操作中却存在很大的困难。
（3）架桥技术在血管重建中的应用缺陷：①手术耗时长，尤其对老年人，缺血性损害的发生率高；②架桥血管的通畅度随时间的延长逐渐下降，架桥技术有导致动脉瘤破裂的危险。因此，要求术者必须有坚实的显微血管外科基础知识和熟练的血管吻合技术，以尽可能缩短手术时间，减少临时断流而导致的缺血性损害和因吻合不当所致的并发症。
4.颅内动脉瘤的血管内治疗技术
血管内治疗技术的发展史，就是一个栓塞材料和栓塞技术的发展史。颅内动脉瘤血管内治疗的目的是致密填塞动脉瘤，以免破裂出血和复发。血管内治疗技术分为载瘤动脉闭塞术和动脉瘤囊内栓塞技术。
（1）载瘤动脉闭塞术：对位于颈内动脉岩段或海绵窦段的巨大动脉瘤，以及后循环的梭形或宽颈动脉瘤，适合行载瘤动脉闭塞术。球囊闭塞载瘤动脉的技术相对简单和容易操作，材料价格便宜。球囊闭塞试验耐受的评价标准包括：①球囊闭塞30min，患侧脑灌注充分代偿及患者无临床症状；②降低血压以后，无临床症状和脑灌注的变化；③脑灌注的时间和静脉期出现的时间与对侧相比不超过1.5s。
（2）动脉瘤囊内栓塞技术：①篮筐技术。适用于大多数囊性非宽颈动脉瘤的栓塞，尤其是在形态较规则动脉瘤栓塞过程中能获得较好的效果。②双微导管技术。此技术不需要阻断载瘤动脉的血流，并可避免后续弹簧圈顶出，栓塞时弹簧圈比较稳定。前提是载瘤动脉较粗且无严重的血管痉挛。③球囊再塑形技术。主要用来克服在宽颈动脉瘤微弹簧圈血管内治疗中的困难与限制。并发症：血栓形成及引发脑缺血的概率将增加；球囊的充盈在封堵瘤颈的同时增加了载瘤动脉或动脉瘤的破裂概率；增加了血管痉挛的发生率；容易导致过度填塞、动脉瘤破裂或球囊撤走后弹簧圈突入载瘤动脉致使其闭塞。④支架辅助弹簧圈栓塞术。主要适用于宽颈、梭形及夹层等复杂动脉瘤的介入栓塞。优势：术中始终保持载瘤动脉的通畅，降低了脑缺血发生的概率；与球囊相比，基本排除了引起载瘤动脉及动脉瘤破裂的可能性；永久性置入支架，避免了撤除球囊后弹簧圈突入载瘤动脉的情况发生；支架的柔软性避免了弹簧圈过度填塞所导致的术中动脉瘤破裂。风险：支架作为一种异物，可诱发血栓形成，导致脑缺血发生；对于一些穿支血管较多的载瘤动脉，支架置入后，有堵塞穿支动脉开口的可能性，甚至引起脑出血。⑤球囊辅助ONYX胶栓塞。ONYX胶是一种液态栓塞剂，主要用于动静脉畸形和硬脑膜动脉瘤瘘的栓塞治疗。球囊辅助ONYX胶栓塞术，主要用于较大动脉瘤或载瘤动脉远端动脉瘤。但是二甲基亚砜具有潜在的血管毒性，进入蛛网膜下隙，可能会对患者造成致命性损害。
（3）血管内治疗的适应证：根据动脉瘤的位置、形态、最大直径、患者年龄、高血压史、蛛网膜下隙出血史、有无造影剂禁忌证及吸烟史等因素综合考虑是否进行介入栓塞治疗。大脑中动脉瘤首选手术夹闭治疗，颈内动脉海绵窦段及后交通动脉瘤栓塞效果较好。对于既适合行栓塞治疗又适合手术治疗者，选择何种治疗方法，应根据当地医疗技术水平和设备条件来确定。
（4）血管内治疗的并发症及处理：①动脉瘤破裂。一旦动脉瘤破裂，应迅速中和肝素，必要时降血压，尽量早期手术。应将后部分弹簧圈放置于动脉瘤内，然后继续囊内栓塞。②过度栓塞。栓塞前要注意观察动脉瘤、载瘤动脉和前后交通动脉的代偿情况，栓塞中及时造影。发生过度栓塞时，尝试使用球囊等轻微地将弹簧圈顶回动脉瘤内，以及进行抗凝、扩容和扩张血管等治疗。③个别弹簧圈部分脱出。应设法将其取出，不能取出时应尽量保证载瘤动脉的通畅，必要时要进行抗凝、扩容和扩张血管治疗。④血栓形成。出现血栓后，溶栓须十分谨慎，因为溶栓可导致动脉瘤破裂。血栓形成重在预防，足量的抗凝和同轴导管导丝之间的加压液体滴注是重要环节。当导管所经路径的血管有明显的痉挛时，应先处理痉挛。
（5）血管内治疗和外科手术的联合应用：对于动脉瘤夹闭不全的病例，血管内治疗不失为一种良好的补救方法；对于介入栓塞后残留或者复发的病例，外科手术夹闭也是很好的补救方法。另外，在动脉瘤夹闭术中，可以运用球囊临时阻断载瘤动脉。对于近端动脉疾病或弯曲不容易到达的颈段颈动脉、椎动脉动脉瘤，最好采用外科手术和血管内栓塞联合运用。