二、治疗

二、治疗

1.修复手术时机

一般认为，输尿管损伤发生后48h以内或手术中发现的输尿管损伤均可一期修复。对于延迟诊断的输尿管损伤，若一般情况好，无明显感染、化脓，局部组织炎症反应轻，损伤区域内无异物残留或污染者，即使确诊时间超过48h，一期修复并不增加术后并发症的发生。对于有高热，局部炎症反应明显，有严重休克并多发伤者，应先行尿液转流3个月后再行修复手术。

2.治疗方案的选择

医源性输尿管损伤的治疗关键是保护肾功能及恢复尿路的连续性，减少局部狭窄和尿瘘的形成。应根据损伤的性质、部位、肾功能等综合考虑。传统开放手术中，输尿管损伤多为缝扎、离断、长段损伤，开放手术修补成功率高，但创伤较大。近年来，腔镜手术中电热损伤造成输尿管小范围坏死穿孔明显增多，损伤长度多＜1.5cm，适合腔内泌尿外科处理。只要输尿管管壁连续性存在，输尿管镜置入双J管较易成功，可以内引流减少漏尿，减轻损伤处的炎症反应，瘘口多能自行愈合，一定程度上减少局部瘢痕狭窄，利于输尿管损伤的二期修复，可能会避免开放手术。输尿管完全离断者及合并输尿管扭曲者，经肾造瘘通道顺行进入输尿管可更易于接近损伤段，通过双输尿管镜会师法找到正确引导方向，增加了复通的成功率。经尿道输尿管镜置入双J管是处理医源性输尿管损伤的有效方法。

3.手术方法

（1）输尿管镜术（URS）：麻醉后取截石位，输尿管镜插入输尿管，辨认损伤处及输尿管近端，将1～2根斑马导丝跨过损伤处置入输尿管近端，经导丝向输尿管肾盂放置1～2根F5双J管行内引流，术中行彩超或C型臂透视，证实双J管达到肾盂，以保证引流确切，留置气囊尿管持续引流。

（2）经皮肾穿刺造弯术（PCN）：彩超引导下行PCN，视情况扩张建立相应口径通道，留置气囊型肾造瘘管以避免脱落。

（3）双输尿管镜联合会师法：输尿管软（或硬）镜经皮肾造瘘通道进入肾盂内，顺行将斑马导丝置入输尿管近端瘘口处，与经尿道逆行进入的输尿管硬镜联合探查并会师，输尿管硬镜抓取导丝跨过瘘口放置双J管。

4.术式选择

术中和术后48h内发现者，行急诊URS术；伤后时间＞48h，如一般情况好，无明显感染、化脓，均行急诊URS术或视病情加行PCN转流尿液。输尿管损伤局部有外引流管且通畅的患者，试行双输尿管镜联合会师法。(https://www.daowen.com)

5.术中加行PCN的指征

包括：①有高热、局部炎症反应明显、有严重休克、多发伤者；②URS不成功者；③输尿管完全离断者；④输尿管损伤较大者；⑤URS术后不能耐受长期留置导尿者；⑥URS置入双J管后，损伤处漏尿量仍较大者。

6.输尿管损伤处理原则

医源性输尿管损伤的外科治疗方法应根据损伤的性质、部位、时间长短、局部病理改变、肾功能状况等综合考虑。对病情危重或感染严重者可先暂时行经皮肾造瘘术，待病情稳定及感染控制后再行手术处理。

（1）结扎伤：损伤发生后48h以内或手术中发现的输尿管损伤均可一期行URS确诊后开放手术修复。即使超过48h，多无尿外渗感染，亦应一期开放修复。对于有高热、局部炎症反应明显、有严重休克、多发伤者，应先行转流尿液3个月后再行修复手术。

（2）侧壁伤：URS留置双J管，如有PCN指征则加行PCN。URS失败，可行PCN尿液转流3个月后再行修复手术，如患者一般情况好，可一期开放手术修复。

（3）离断：近端已结扎者，处理同结扎伤。近端开放漏尿者分两种情况，如URS证实远端已被结扎，患者一般情况好，可一期开放手术修复；否则应行PCN尿液转流3个月后再行修复手术。如远端开放，输尿管镜可逆行到达输尿管远侧断端，而寻找输尿管近侧断端困难，同时又有通畅外引流管留置时，应行双输尿管镜会师法增加复通的成功率，否则应行PCN尿液转流3个月后再行修复手术。

（4）开放手术仍是处理严重医源性输尿管损伤的非常重要的方法：中、上段输尿管缺损太长（超过5cm）者，可行自体肾移植、肠代输尿管、阑尾代输尿管（右侧输尿管缺损）、回肠代输尿管术用于长段输尿管缺损。自体肾移植术一般用在复杂性严重输尿管损伤或多次尝试其他方法失败后。下段输尿管损伤超过5cm者，可行膀胱管状瓣输尿管成形术。输尿管缺损小于3cm者，可行输尿管直接吻合。下段输尿管缺损在3～5cm者，可行输尿管膀胱再植术。

（5）术后继发狭窄的处理：采用输尿管镜直视下激光（钬激光或铥激光）内切开，汽化瘢痕见到管周脂肪组织，输尿管镜扩张，常规同时留置2根5F双J管至少6周。对于狭窄段长（＞1.5cm）、狭窄严重、多次手术史或输尿管周围严重纤维化者，可每2～6个月更换输尿管支架管或再行扩张、内切开术。输尿管完全瘢痕化者则难以通过腔内技术解决，因为形成的瘢痕假道很快发生再狭窄。

有报道技术熟练者可在腹腔镜下修补损伤的输尿管，但由于手术及炎症等导致解剖标志不清，难度较大，虽已有成功案例，却难以推广。