中医药治疗免疫性血小板减少性紫癜的思路与方法
摘要
免疫性血小板减少性紫癜（immune thrombocytopenic purpura，ITP）是一种自身免疫性出血性疾病，以血小板减少，骨髓巨核细胞数正常或增加，以及缺乏任何原因包括外源的或继发性因素为特征，因此又称之为特发性血小板减少性紫癜［1］。ITP临床分为急性型（AITP）和慢性型（CITP）两型［2］，前者多见于儿童，占儿童ITP的70%～90%，发病高峰年龄为1～5岁，发病率与性别无差异，大部分患者发病前1～3周有急性上呼吸道或其他部位病毒感染史，偶有发生在预防接种之后，发病时间有季节波动性，多发生在春天、夏初，起病急骤，出血症状较重，病程多为自限性；后者常见于成人，20～40岁年龄阶段男女比例约为1∶2，老年患者发病率有增高趋势，男女发病机会均等，发病时间无明显季节性，起病隐匿，病程较长，自发缓解少见［3］。
本病属中医学“血证”“发斑”“葡萄疫”等范畴［4］。其病因病机为外邪侵袭、血热妄行，情志过极、血失统摄，饮食伤中、湿热内蕴，劳倦久病、损伤气阴四个方面。临床辨证为热迫血行、阴虚火旺、气不摄血、瘀血阻滞四型，用自拟升板系列方加减治疗。同时应注意本病证属虚实夹杂，临证应综合辨证论治，勿忘温补脾肾，活用活血化瘀；黄芪、墓头回、紫草、甘草四味常用中药。
1.病因病机
中医理论认为，引发ITP的主要原因有感受外邪、情志过极、饮食伤中、劳倦过度，以及久病或热病之后等；病机则不外热、虚、瘀三端，热有实热、虚热之分，虚有气虚、血虚、阴虚、阳虚之别；瘀血既是疾病出血的病理产物，同时瘀血阻络又使血不循经而加重出血，故瘀血贯穿于本病的始末。本病病位在血分，涉及气分，与脾、肝、肾三脏关系最为密切。其急性型以实证、热证为主；慢性型多以虚证为主；但在疾病的发展过程中，又有实证向虚证转化及慢性型急性发作等虚实夹杂、本虚标实、寒热互见的证候。
1.1外邪侵袭血热妄行
外邪侵袭，从阳化热，热邪与气血相搏，灼伤脉络，迫血妄行，血溢脉外，留著肌肤，则发紫癜；热结于内，血随火升，上出清窍，则发吐衄；热移下焦，灼伤阴络，则尿血、便血。
1.2情志过极血失统摄
情志过极，或恼怒伤肝，肝气郁结，气郁化火，火扰于内，血失所藏；或思虑伤脾，血失统摄；或恣情纵欲，耗损肾阴，虚火妄动，迫血妄行，皆可使血不循常道，渗于脉外，留于肌肤，积于皮下，而成紫癜。
1.3饮食伤中湿热内蕴
饮食不节，过食辛辣厚味，或饮酒过度，一则损伤中焦脾胃，脾胃虚弱，统摄无权，血溢脉外，则发出血；二则滋生湿热，湿热内蕴，熏灼血络，乃发紫癜。
1.4劳倦久病损伤气阴
劳倦过度，或神劳伤心，或体劳伤脾，或房劳伤肾，或久病热病之后，皆可损伤气阴。损于气者，则气虚不能摄血；损于阴者，则阴虚火旺，迫血妄行，均能引发紫癜。
2.辨证论治
ITP的辨证主要在于分清气血阴阳的属实属虚，同时应根据血的颜色、量的多少，出血的部位，病程长短，起病的缓急，发病的年龄以及全身症状等方面综合分析，才能做到辨证准确。治疗方面应以清热凉血止血、健脾益气滋阴、佐以活血化瘀为主。
2.1热迫血行
症状：起病急骤，肌肤瘀点或瘀斑，颜色鲜红或紫红，量多成片，常伴鼻衄、齿衄、尿血、便血，或妇女月经过多，咽干口燥，渴喜冷饮，大便干结，小便短赤，舌质红绛，苔黄而燥，脉浮数或滑数。多见于疾病急性型。
病机分析：热邪炽盛，灼伤脉络，迫血妄行，故起病急骤，出血量多，色红或紫红；热结于内，损伤鼻、齿、肠、胃等处之脉络，则伴鼻衄齿衄，或便血尿血；内热郁蒸，消灼津液，故口渴、苔燥、便秘，小便短赤。舌质红绛，苔黄，脉数均为一派热邪炽盛之象。
治法：清热解毒，凉血止血。
方药：清热凉血升板汤。
水牛角30g（先煎），茜草15g，墓头回20g，大青叶15g，黄芩炭10g，白茅根20g，赤芍10g，牡丹皮10g，生地黄15g，仙鹤草20g，紫草15g，黄芪20g，甘草6g。
方药分析：方中水牛角、大青叶、墓头回、黄芩炭、白茅根清热解毒，凉血止血；仙鹤草收敛止血；生地黄清热凉血，养阴生津；茜草、赤芍、牡丹皮、紫草清热凉血，化瘀消斑；黄芪健脾益气摄血；甘草解毒和中，调和诸药。
加减：若伴恶寒、发热、头痛等外感症状者，加金银花、连翘以解毒清热；发热明显者，加生石膏、知母以清热泻火解毒；肌肤瘀点瘀斑严重者，加三七粉，或静滴清开灵注射液以清热解毒，活血凉血止血；伴鼻衄者，加侧柏叶、川牛膝以清肺热并引血下行；齿衄者，加生石膏、黄连以清胃泻火止血；尿血者，加大蓟、小蓟以清热利尿止血；便血者，加槐角、地榆以清热利湿止血；便秘者，加大黄以清热泻下；神昏谵语者，加服安宫牛黄丸，或静滴清开灵注射液以开窍醒神。
2.2阴虚火旺
症状：起病缓慢，病程较长，皮下瘀点瘀斑时轻时重，散在分布，色红或紫红，或见鼻衄、齿衄，伴头晕耳鸣，身倦乏力，心烦不宁，手足心热，五心烦热，或潮热盗汗，口渴，舌质红，苔少，脉细数。多见于疾病慢性型或长期应用糖皮质激素治疗者。
病机分析：急性发病，热盛迫血伤阴，经治之后，余热未清；或误用辛辣之品，消灼阴津，或色欲劳伤过度，损伤脾肾真阴；或长期应用糖皮质激素，助火伤阴，皆致阴津亏损，阴不敛阳，虚火上浮，迫血妄行，故见肌肤瘀点瘀斑，时轻时重，散在分布，色红或紫红；虚火循经上扰，则发鼻衄、齿衄；阴虚内热，熏蒸于里，则头晕耳鸣，身倦乏力，手足心热，五心烦热，口渴；虚热扰动心神，则心悸不宁；虚热迫津外泄，则盗汗。舌质红，苔少，脉细数均为阴虚火旺之象。
治法：滋阴降火，凉血止血。
方药：滋阴降火升板汤。
黄芪20g，女贞子15g，旱莲草15g，麦门冬15g，生地黄15g，墓头回15g，龟板胶10g（烊化），茜草15g，地骨皮10g，牡丹皮10g，紫草15g，知母15g，甘草6g。
方药分析：方中黄芪健脾益气摄血；生地黄、龟板胶滋补真阴，潜阳降火；女贞子、旱莲草滋补肝肾之阴，兼能凉血止血；麦门冬、知母养阴生津；地骨皮凉血退蒸；茜草、墓头回、紫草、牡丹皮清热凉血，散瘀止血；甘草解毒和中。
加减：若肺阴不足，虚火上炎而见鼻衄者，加侧柏叶、黄芩炭以清泄肺热，降火止血；胃阴不足，胃火上炎而见齿衄明显者，加生石膏、黄连以滋胃阴、清胃火；皮下瘀点瘀斑明显者，加白茅根、仙鹤草以加强止血；阴虚阳亢明显者，加煅龙骨、煅牡蛎以滋阴潜阳；潮热明显者，加青蒿、白薇以清虚热；大便秘结者，加当归、火麻仁以润肠通便。
2.3气不摄血(https://www.daowen.com)
症状：起病缓慢，紫斑色黯淡，稀疏不显，时发时现，遇劳加重，反复发作，精神萎靡，面色无华，头晕心悸，乏力倦怠，胃纳欠佳，腹胀便溏，或有便血，舌质淡，苔薄白，脉细弱无力。多见于疾病慢性型。
病机分析：久病气血亏虚，气虚不能摄血，血溢脉外，故见紫斑暗淡，稀疏不显，时发时现，反复发作，或见便血；劳则气耗，故遇劳加重；气血不足，无以滋养濡润五脏六腑、四肢百骸，故精神萎靡，面色无华，头晕心悸，乏力倦怠；气血虚弱，脾胃运化无权，则胃纳不佳，腹胀便溏。舌质淡，苔薄白，脉细弱无力皆为气血亏虚之象。
治法：健脾益气，摄血止血。
方药：益气摄血升板汤。
党参15g，黄芪30g，当归15g，茯苓10g，炒白术10g，阿胶10g（烊化），山药15g，山茱萸10g，白芍15g，墓头回20g，仙鹤草20g，紫草15g，炙甘草6g。
方药分析：方中党参、黄芪、茯苓、炒白术补脾益气以摄血；当归、阿胶、白芍养血补血以止血；山药益气养阴，补肺脾肾；山茱萸补益肝肾，收敛止血；墓头回、紫草凉血活血止血；仙鹤草收敛止血；炙甘草补脾益气和中。
加减：若皮下瘀斑明显者，加茜草、三七粉以止血散瘀消斑；湿滞中焦，腹胀满者，加木香、炙半夏以化湿和中；腹泻便溏者，加补骨脂、肉桂以温经散寒止泻；兼便血者，加槐角、地榆以清热利湿止血；兼阳虚而畏寒肢冷者，加补骨脂、菟丝子以补益肾气；有瘀血见症者，加鸡血藤、三七以活血化瘀止血。
2.4瘀血阻滞
症状：皮下瘀点瘀斑色紫而黯，腹痛或腹部有积块，或衄血吐血，或见便血，妇女月经有血块，面色萎黄，甚则黧黑，毛发枯黄无泽，或伴有胸闷胁痛，舌质紫黯，或有瘀点瘀斑，脉细涩。多见于疾病慢性型。
病机分析：罹患紫癜，或因热邪及虚火煎熬津液而为瘀；或因血溢脉外，未能及时清除，离经之血留而为瘀；或因气虚鼓动无力，血液运行迟缓而为瘀，皆可造成瘀血阻滞脉络，血行不循常道，溢于脉外，而发皮下瘀点瘀斑，舌紫而黯，或衄血吐血，或见便血，妇女月经有血块；瘀血阻滞，气机不通则痛，故发腹痛，或胸闷胁痛；瘀血阻于胁下，则腹部或有积块；血瘀日久，新血不生，营气大虚，则面色萎黄，甚则黧黑，毛发枯黄无泽。舌有瘀点瘀斑，脉细涩均为瘀血阻络之象。
治法：活血化瘀，通络止血
方药：活血通络升板汤。
桃仁10g，红花10g，黄芪20g，当归15g，赤芍10g，川芎10g，丹参20g，益母草20g，茜草15g，鸡血藤15g，牡丹皮10g，阿胶10g（烊化），墓头回20g，紫草15g，甘草6g。
方药分析：方中桃仁、红花、丹参活血化瘀消斑；赤芍、益母草、茜草、牡丹皮活血化瘀止血；黄芪健脾益气摄血；当归、鸡血藤、阿胶养血止血活血；川芎入血理血之气；墓头回、紫草凉血止血散瘀；甘草调和诸药。
加减：若出血症状明显者，加三七粉、生大黄粉以加强化瘀止血；气滞疼痛明显者，加延胡索、郁金以行气解郁止痛；兼气虚者，加党参、白术以健脾益气止血；腹部积块者，加炙鳖甲、莪术以软坚散结；兼肾虚或脾肾两虚者，加熟地黄、肉苁蓉、补骨脂、菟丝子以温补脾肾。
3.体会
3.1证属虚实夹杂
一般而言，ITP疾病早期多属血热实证，具有病程短，出血量大，血色鲜红，病势较急，以上部出血多见，好发于儿童，控制后不易复发等特点，且常无气、血、阴、阳之虚损之见症；疾病迁延过程中或应用激素者，常见阴虚火旺之证候，以虚实夹杂表现为主；经久不愈的慢性患者，多属虚证，具有病程长，出血量少，血色淡红或黯红，病势较缓，以下部出血多见，好发于成人，常反复发作等特点。临床所见，急性型ITP疾病初起虽表现为一派血热实证，但由于其病情进展迅速，出血量大，火热之邪又易耗气伤阴，故气虚、阴虚等虚象接踵而至；加之部分患者随病情发展变化可转为属虚候的慢性型；配合应用激素者，在使用期间呈现一派阴虚火旺之象，随着激素减量直至停用，又可出现明显的脾肾阳虚之候，其本虚标实，以实为主，虚实夹杂之特征由此可见一斑。慢性型ITP可因外感、过劳等诱因而急性发作；急性发作者经有效治疗后又回到慢性期，此时本虚标实之特征表现尤为突出。同时，多数成人病例开始发病即为慢性型，就诊时急性型与慢性型常不易区分，亦呈现一派虚实夹杂的临床表现。鉴于此，笔者认为ITP是一种本虚标实、虚实夹杂之证，疾病早期以标实为主，后期以正虚为主。
3.2综合辨证论治
辨证论治中将ITP明确地分为四型，是根据其疾病发展过程中不同阶段的辨证特点而划分的，型与型之间没有明确的界限，每个患者也不可能自始至终表现为一个类型。因此，遣方用药必须根据临床证候变化及邪正的消长而随时调整治则与方药，分清证候，抓住重点，解决主要矛盾。基于对ITP病性的认识，在治疗方面强调标本兼顾、攻补兼施的总原则，对急性型ITP不能单纯采用清热解毒、凉血止血之法进行治疗，而应顾及气、阴之虚及血瘀；慢性型ITP不能一味应用健脾益气摄血之法，更应兼顾血热、血瘀。只有这样，才能灵活掌握，有的放矢，提高临床疗效。
3.3勿忘温补脾肾
慢性型ITP患者，可因饮食、劳倦伤脾引发，以脾虚之见症为主；或由房劳伤肾引起，则以肾虚表现为主。脾虚累及于肾，或致命门火衰，或致肾阴亏耗，相火妄动。命门火衰，脾失温煦，气阳虚衰无以化精，渐见脾肾气血阴阳俱虚；配合应用激素治疗者，随着激素的逐渐撤减直至停用，脾肾阳虚之象又可逐渐显见，疾病在此期也更容易复发。故慢性型ITP疾病迁延难愈、缓解后易于复发，多系脾肾阳虚所致。在治疗过程中，通过益气温阳、温肾暖土，调动机体之阳气以固摄血液，宁络安血，常可达到巩固疗效和防止复发的目的。临证可酌情选用肉苁蓉、巴戟天、菟丝子、山茱萸、黄芪等温补脾肾之品。
3.4活用活血化瘀
临证所见，ITP很少有单纯的瘀血阻滞证型，但多数患者在疾病过程中往往兼夹瘀血征象。急性型ITP的主要临床表现是大量出血，离经之血即为瘀血；瘀血阻滞，又可加重出血；又由于久病必虚，因虚生瘀，故慢性型ITP亦多有瘀血阻滞的临床表现，瘀血即贯穿于疾病的始末，也是引起本病病程较长，病情反复难愈的一个主要原因。对此，临证可根据病情酌情选用赤芍、牡丹皮、丹参、紫草、茜草、鸡血藤、益母草、三七、大黄等活血止血之品，以使止血不留瘀，祛瘀而不出血，切忌一味活血化瘀。
3.5擅用芪墓紫甘
余治疗ITP，无论证为何型，均擅用黄芪、墓头回、紫草、甘草四味。其中黄芪甘温，益气摄血，以治其本；墓头回辛苦微寒，清热解毒，凉血祛瘀；紫草甘寒，凉血活血，解毒透疹；甘草甘平，补脾益气，解毒和中。四药同用，健脾益气而不助火，清热凉血而不伤中，且止血不留瘀，无论证型属虚属实，在辨证的基础上加用以上四味，对于控制出血症状，防治疾病复发均可获得满意疗效。
参考文献
［1］肖志坚.血液病合理用药［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，2009：341.
［2］夏小军.夏小军医学文集［M］.兰州：甘肃科学技术出版社，2007：449.
［3］周普，黄河.血液内科学［M］.北京：人民卫生出版社，2009：158-159.
［4］杨晓慧，刘晓云.三地益血汤联合西药治疗ITP36例临床观察［J］.西部中医药，2012，25（7）：74.
（刊登于《西部中医药》2016年第29卷第3期，夏小军、段赟 作）