中医药治疗营养不良性贫血的思路与方法
摘要
营养不良性贫血包括缺铁性贫血（iron deficiency anemia，IDA）和巨幼细胞性贫血（megaloblastic anemia，MA）。缺铁性贫血是指由于体内储存铁消耗殆尽，不能满足正常红细胞生成的需要时发生的贫血。其特点是骨髓及其他组织中缺乏可染铁，血清铁蛋白及转铁蛋白饱和度均降低，呈现小细胞低色素性贫血［1］。巨幼细胞性贫血是指由于血细胞DNA障碍所致的一种贫血，其共同的细胞形态学特征是骨髓中红细胞和髓细胞系出现“巨幼变”，叶酸和（或）维生素B12缺乏是引起MA最常见的原因［2］。两者的发病机理虽不相同，但在临床上均表现为面色萎黄或苍白，倦怠乏力，心慌气短，头晕耳鸣等症状，故同属于中医“血虚”“虚劳”等范畴。
就其发病而言，多由于先天禀赋不足，脏腑失健，形体薄弱；后天失于调理，饮食不节、长期失血、烦劳过度、妊娠失养、病久虚损、或虫寄体内等，引起脾胃虚弱，气少血衰而成。临床辨证为脾胃虚弱、气血两虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚四型，用自拟生血系列方加减治疗。同时应重视病因治疗，辨证辨病结合，并加强生活调摄。
1.病因病机
中医学认为，本病的形成多由于先天禀赋不足，脏腑失健，形体薄弱；后天失于调理、饮食不节、长期失血、烦劳过度、妊娠失养、病久虚损、或虫寄体内等，引起脾胃虚弱，气少血衰而成。
1.1先天禀赋不足
男精女血结合，乃能受孕成胎；受孕成胎之后，全赖母体气血滋养。若父母体质素虚，过早嫁娶，精气未充，气血未盛；或纵情多欲，耗其精血；或素患他疾，羸弱不健，皆致禀赋不足，精血亏虚，致生小儿，发为血虚。胎孕期间，若起居不慎，或饮食失调，或感触外邪，或房室不节，或药毒损伤等，亦可损伤胎儿，致胎儿失养，脏气虚损，出生之后，发生血虚。
1.2后天失于调养
脾胃为后天之本，气血生化之源，而气血精微主要来源于饮食。素体脾胃虚弱，或脾胃久病，胃失受纳，脾失健运，均致摄入不足，气血生化亦随之不足；饮食偏嗜，营养单调，精气乏源，则气血无以化生，日久皆致血虚。或烦劳过度，损伤五脏，因劳致虚；或虫寄体内，吮吸水谷精微，扰乱肠胃功能，而致血少气衰；或长期失血，新血不生；或妊娠失养，消耗过多；或大病久病，失于调理，皆致阴血耗损，发生血虚。
2.辨证论治
2.1脾胃虚弱
症状：面色萎黄或㿠白，口唇色淡，爪甲无泽，四肢无力，头晕耳鸣，食欲不振，大便溏薄，或恶心呕吐，舌质淡，苔薄而腻，脉细弱。
病机分析：禀赋不足，素体虚弱，或饮食不节，劳倦虚损，或吐泻太过，伤及胃气，或大病初愈，调养失宜等，皆可损伤中焦脾胃，致使气血生化乏源，而发血虚。胃气损伤，受纳和腐熟功能减弱，则食欲不振，或恶心呕吐；脾气虚弱，健运失职，气血生化乏源，血虚不能外荣，则面色萎黄或㿠白，口唇色淡，爪甲无泽，四肢乏力，头晕耳鸣，大便溏泻。舌质淡，苔薄而腻，脉细弱均为脾胃虚弱之象。
治法：健脾和胃，益气养血。
方药：健脾生血汤。
党参15g，茯苓10g，炒白术10g，黄芪20g，当归15g，熟地黄10g，山药15g，陈皮10g，炙半夏10g，炒麦芽10g，神曲10g，大枣3枚，炙甘草5g。
方药分析：方中党参、茯苓、炒白术、炙甘草、黄芪、山药健脾益气；当归、熟地黄、大枣滋补阴血；陈皮、炙半夏行气消痞；神曲、炒麦芽健胃消滞。
加减：若腹泻便溏者，加砂仁、薏苡仁以健脾止泻；恶心呕吐者，加竹茹、生姜以降逆和胃止呕；食滞腹胀者，加鸡内金、莱菔子以消食导滞；兼心悸失眠者，加远志、龙眼肉以养血安神。
2.2气血两虚
症状：面色苍白，疲乏无力，头晕目眩，少气懒言，心悸失眠，爪甲脆裂，或肌肤甲错，毛发稀疏枯槁，妇女月经失调，经量过少，舌质淡，舌体胖，苔薄或无苔，脉细无力。
病机分析：饮食劳倦内伤，或久病不愈，或失血耗气，皆使气血生化之源不足，而致气血两虚。气虚不能充盛，则疲乏无力，少气懒言；血虚无以上荣头面，则面色苍白，头晕目眩，毛发稀疏枯槁；血不养心，则心悸失眠；气不生血，血虚不充，则爪甲脆裂，或肌肤甲错，妇女月经失调，经量过少。舌质淡，舌体胖，苔薄或无苔，脉细无力均为气血两虚之象。
治法：补益气血，健运脾胃。
方药：益气生血汤。
人参10g，黄芪20g，炒白术10g，山药15g，当归15g，阿胶10g（烊化），熟地黄10g，白芍10g，鸡血藤10g，龙眼肉10g，炒麦芽10g，大枣3枚，炙甘草10g。
方药分析：方中人参、黄芪补气生血；炒白术、山药健脾益气补血；当归、熟地黄、阿胶、龙眼肉、白芍养血补血；鸡血藤补血活血；炒麦芽健胃消滞；大枣、炙甘草和中补血。
加减：若心悸、失眠明显者，加远志、炒酸枣仁以养血安神；脱发明显者，加何首乌、枸杞以补肾养血；肌肤甲错伴瘙痒者，加赤芍、防风以凉血活血祛风。
2.3肝肾阴虚
症状：面色苍白，头晕眼花，耳鸣，心悸气短，乏力倦怠，健忘失眠，腰膝痠软，或肢体麻木不仁，或手足蠕动，或伴低热，或五心烦热，潮热盗汗，口干咽燥，或见齿鼻衄血，舌质红，舌痛，无苔或镜面舌，脉细数。
病机分析：久病血虚，失治误治；或房劳过度，生育过多，耗伤肾精，精不化血，而致阴血不足，乃发斯证。肝肾亏虚，不能上充于脑，脑髓失养，则头晕耳鸣；肝血不足，不能上养于目，则见眼花；肾阴不足，肾水不能上承于心，心肾不交，则发心悸、失眠健忘；阴虚生内风，则肢体麻木；血不养筋，筋骨失养，则腰膝痠软，手足蠕动；阴虚火旺，则五心烦热，潮热盗汗，口干咽燥；虚火迫血妄行，灼伤脉络，则齿鼻衄血。舌红舌痛，舌光无苔，脉细数均为一派阴虚火旺之象。
治法：滋补肝肾，养阴生血。(https://www.daowen.com)
方药：滋阴生血汤。
熟地黄15g，山茱萸15g，山药10g，枸杞15g，龟板胶10g（烊化），当归15g，白芍10g，女贞子10g，旱莲草10g，龙眼肉10g，鸡血藤10g，炒麦芽10g，炙甘草5g。
方药分析：方中熟地黄、山茱萸、枸杞、龙眼肉补益肝肾，滋补阴血；当归、白芍、炙甘草补血和血；龟板胶滋阴潜阳，补肾健骨；鸡血藤补血活血，阳中求阴；女贞子，旱莲草滋补肝肾，凉血止血；山药、炒麦芽健脾益胃，并防它药滋腻伤胃。
加减：若头晕眼花、心悸气短、失眠健忘明显者，加阿胶、炒酸枣仁以滋阴养血，宁心安神；腰痛及下肢不仁者，加川牛膝、何首乌以补益肝肾，活血通络；阴虚火旺灼伤血络而出血较甚者，加生地黄、紫草、仙鹤草以清热凉血，养阴止血；伴盗汗者，加知母、黄柏以滋阴降火。
2.4脾肾阳虚
症状：面色萎黄或苍白无华，唇甲淡白，形寒肢冷，腰膝痠软，头晕耳鸣，心悸气短，动则加剧，下肢浮肿或周身浮肿，甚则可有腹水，或便溏消瘦，或男子阳痿，女子经闭，舌质淡胖，或有齿痕，苔薄或少苔，脉沉细。
病机分析：先天禀赋不足，肾脏素虚，或房劳、烦劳过度，损伤肾脏，均致肾虚精不化血，亦不能温煦脾阳以化生气血；后天失于调养，脾胃受损，气血生化乏源，亦不能奉养先天之精，皆致脾肾阳虚，而发斯证。血虚失于荣润，则面色萎黄或苍白无华，唇甲淡白；脾肾阳虚，不能化气行水，水湿内停，泛溢肌肤，则见浮肿，甚则可有腹水；水饮上凌于心，则心悸气短，动则耗气，病情加重；肾阳虚衰，则男子阳痿，女子经闭；不能温养四肢，则形寒肢冷，腰膝痠软无力；不能温煦脾阳，则饮食不化，便溏消瘦。舌质淡体胖为脾肾阳虚、水饮内停之象；阳虚推动血脉无力，故脉沉细。舌质淡胖，或有齿痕，苔薄或少苔均为一派脾肾阴虚之象。
治法：温补脾肾，益气养血。
方药：温阳生血汤。
熟地黄10g，山茱萸10g，当归15g，黄芪30g，茯苓10g，炒白术10g，炙附子10（先煎），肉桂10g，菟丝子20g，鹿角胶10g（烊化），山药10g，炙甘草10g，鸡血藤20g。
方药分析：方中熟地黄、山茱萸填精补髓，阴中求阳；黄芪补气生血；当归、鸡血藤补血活血；鹿角胶温补肝肾，益精养血；炙附子、肉桂温阳补肾，化气行水；茯苓、炒白术、山药、炙甘草健脾补肾，益气行水；菟丝子补肾固精。
加减：若水肿甚者，加猪苓、泽泻以利水消肿；腹泻明显者，加炒扁豆、薏苡仁以健脾止泻；心悸气短，动则加剧者，加补骨脂、蛤蚧以补肾纳气；腰膝痠软明显者，加肉苁蓉、杜仲以补肾助阳，温阳通经。
3.体会
营养不良性贫血属中医“血虚”“虚劳”等范畴［3］，其病性属虚，病位早期在脾，进一步发展则累及于肾，涉及脏腑气血阴阳。故其治疗当在辨证论治的基础上，结合病因治疗、辨病治疗、饮食调理三方面的内容，并积极防治并发症。
3.1重视病因治疗
营养不良性贫血临证多见，病因各异，故在辨证论治的基础上审因论治，尤为重要。凡因长期慢性失血引发者，当截断失血，以防继续丢失，加重血虚。缘脾胃疾患所致者，宜积极治其宿疾，促进脾胃受纳、腐熟、运化、吸收之功能，以资生气血。由虫积肠道而致者，多有嗜食异物之症状，则先予驱虫，后予补虚；驱虫常选用槟榔、使君子、南爪子、雷丸、榧子等品，驱虫之后，再投健脾生血汤以调理脾胃，补益气血；若全身一般情况较差者，则宜先补养气血，待全身情况好转之后再行驱虫。
脾胃为后天之本，气血生化之源。营养不良性贫血无论病因为何，证属何型，治疗时，皆应注意调理脾胃，并在遣方用药时顾护胃气，使补而不滞，以防阻碍脾胃化生气血之功能。
3.2辨证辨病结合
由于IDA的发病机制为各种原因引起的缺铁，故有效治疗是去除导致缺铁的原因，再就是补铁治疗［4-5］。补充铁剂又分为西药补铁与中药补铁两种。临证除选择应用西药补充铁剂之外，中药补铁生血法亦不可偏废。一般而言，当患者病情不重时，可选用中药补铁结合辨证论治进行治疗，其中含铁量最高的补铁中药为皂矾及醋煅针砂；当病情较重，或单用中药无效，或并发出血者，当在中药辨证论治的基础上加用西药铁剂进行治疗。无论何种方法补铁，在具体应用过程中均须时时顾护脾胃。皂矾又名绿矾，其味酸性凉，归肝、脾经，具有解毒燥湿、杀虫补血之功，入丸散剂，煅用，常用量0.8～1.6g。但肾病及三个月内有呕血史者不宜服，孕妇禁用，服药期间忌饮茶。醋煅针砂又名钢砂、铁砂，其味酸、辛，性平，归脾、大肠经，具有补血、除湿、利水之功，常用量入煎剂15～20g，或入丸散剂。皂矾是天然的硫酸亚铁，醋煅针砂是人工合成的醋酸亚铁。元代朱震亨《丹溪心法》中的大温中丸、小温中丸，以及罗天益《卫生宝鉴》中的皂矾丸，多用皂矾、醋煅针砂、白术、神曲、枣肉之类，补铁生血与健脾养胃相得益彰，则有利于铁的吸收。此外，中成药健脾生血颗粒、生血片、复方皂矾丸等组方成分中均含有铁剂或皂矾；常用补铁生血的中药还有阿胶、熟地黄、黄精、当归、白术、黄芪等，均可选择应用。
MA的主要发病机制为叶酸和（或）维生素B12缺乏，且大多数合并缺铁，故除纠正病因之外，补充叶酸和（或）维生素B12尤为重要，疾病后期缺铁者，给予补铁。中药豆豉、海藻，新鲜蔬菜如香菇、紫菜，以及动物内脏均含有丰富的叶酸及维生素B12。中医学对此亦有较多的记载及论述。如宋代政和中奉敕撰《圣济总录》中载用木香丸、煮肝丸、烧肝散、炙肝散和猪肝丸治疗“冷劳”；元代危亦林《世医得效方》中载用天真园治疗虚损等，皆用猪肝、羊肝、精羊肉等血肉有情之品入药，且沿用至今。临证体会，只有将补充叶酸和（或）维生素B12与中医调理脾胃有机地结合，才能取得满意疗效。
3.3加强生活调摄
治疗营养不良性贫血，目的在于改善脾胃运化吸收功能，促进水谷精微化生气血。故除药物治疗之外，生活调摄在其治疗及康复过程中亦占有十分重要的地位。具体而言，应做到合理饮食，改善膳食结构，增加营养；食有定时，勿暴饮暴食，饥饱无常；注意饮食卫生，防止虫积为患；改变不良饮食习惯，纠正偏食，治疗厌食；婴幼儿宜及时添加辅食，防止饮食单一等原则。日常生活中可合理选用海带、发菜、紫菜、木耳、香菇、猪肝，或其他动物内脏、肉类、豆类，以及绿叶蔬菜、水果等；对于婴幼儿患者，可按照由少到多、由淡到浓的原则，及时添加菜泥、蛋花、肉末、鱼泥等辅食，以补充叶酸、维生素B12和铁，并尽可能选择铁锅烹调，以药食同用，“食养尽之”，以防复发。
参考文献
［1］张之南，郝玉书，赵永强，等.血液病学［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，2011：284.
［2］邹萍，刘月新，陈智超，等.血液科疑难问题解析［M］.南京：江苏科学技术出版社，2010：41.
［3］马宇振.健脾益肾方与复方阿胶素治疗贫血临床对比研究［J］.中医临床研究，2014，11（6）：93.
［4］石红梅.人参归脾丸对缺铁性贫血患者HB、RBC、HCT的影响［J］.西部中医药，2014，26（3）：81.
［5］张文龙，王曼萍，张骥，等.慢性病贫血的铁代谢研究［J］.临床血液学，2008，21（6）：588-589.
（刊登于《中医临床研究》2015年第7卷第27期，夏小军、段赟 作）