转制后乡镇卫生院的经验和问题
1.乡镇卫生院运营与服务的指标变化
（1）服务量
1）门诊服务量：在未转制的乡镇卫生院中，除M市第二人民医院，2009年的门急诊业务量较2000年明显提高，增幅约为136%；其他的5所医院2009年与2000年相比，门急诊业务量无明显的变化，变化幅度为-27%～40%（此处统计资料由M市卫生局提供，其中记录了2000、2005、2009年3个时间节点上转制乡镇卫生院与未转制的县医院、中心乡镇卫生院在服务量、业务收入、资产等方面的变化情况）。
约有一半的乡镇卫生院在转制后门急诊量有所上升，而另一半的乡镇卫生院在转制后门急诊量较转制前有所下降。25所转制医院中有12所（48%）医院2009年门急诊人次较2000年（未转制前）有所降低，降幅最大者为M市LJ医院，门急诊人次数下降了64%；其次为M市WN医院，降幅为62%；其中有9所乡镇卫生院门急诊服务量下降较明显，超过了20%。有5所（20%）乡镇卫生院2009年较转制前的2000年相比，门急诊人数变化幅度不大，幅度变化范围为-18%～7%。有13所（52%）医院2009年门急诊人次数较2000年相比有所提高，其中有10所（40%）乡镇卫生院门急诊人次数明显增加，涨幅超过20%；门急诊人次数涨幅最大者为M市SX医院，涨幅为100%，其次为M市SC医院，涨幅为76%。
2）出院人数：在未转制的乡镇卫生院中，除3所医院2009年的出院人数较2000年变化不明显（-14%～3%），其余3所医院的出院人数增长明显，分别为48%、78%和116%。
在转制的乡镇卫生院中，约有一半的医院在转制后出院人数有所上升，而另一半的医院在转制后出院人数较转制前有所下降。25所医院中有14所（56%）医院的出院人数呈下降趋势，2009年与2000年相比，下降幅度为0.66%～63%。有6所（24%）医院出院人数变化不明显，为-12%～9%。其余8所（32%）医院2009年出院人数较2000年明显上升，涨幅为42%～162%。
可见，大多数转制医院的业务量在下降，或者至少没有明显增长，门诊和入院的平均水平是在下降的。这也多少印证了卫生院职工等对转制后民营医院就诊患者流失的担忧。
（2）业务收入
所有未转制的乡镇卫生院业务收入均呈明显增长，2009年的业务收入较2000年相比增长范围为46%～275%。每所医院药品收入均占总收入的50%以上，且2009年与2000年相比，药品收入亦呈明显增长的趋势，涨幅为60%～263%。
在转制的乡镇卫生院中，有14所（56%）医院2009年的业务收入与2000年相比变化不明显，变化范围为-22%～16%。另外11所（44%）医院2009年的业务收入与2000年相比增幅明显，为21%～85%。其中门急诊量和出院人数均增加明显的M市SC医院、M市SX医院、M市CX医院在业务收入增长方面亦名列前茅，业务收入增长分别为59%、61%和111%。从这里我们可以看到，转制后的乡镇卫生院业务收入的增长并不高，这与部分院长更新基础设施与医疗设备不及时有关，而乡镇卫生院的分化也体现出了卫生院经营方式和管理投入上的差别。更重要的是，药品收入成了转制后卫生院收入的主体，并呈现快速上升的趋势，这一方面反映出卫生院经营的困境，另一方面也间接说明了“以药养医”模式下农村居民的医疗负担。
（3）人力资源
未转制的乡镇卫生院2009年的职工总数、在编人数和卫技人员与2000年相比，总体呈轻微下降的趋势。职工总数除2所医院分别未有变化和增长0.27%以外，其余4所未转制的乡镇卫生院职工总数均呈轻微下降的趋势，降幅范围为0.07%～0.22%。6所未转制乡镇卫生院在编人数在2000年与2009年间均呈轻微下降的趋势，降幅为0.09%～0.30%；卫技人员均亦呈轻微下降的趋势，降幅为0.03%～0.24%。
进行转制的乡镇卫生院人员流失的情况普遍比较严重，2009年与2000年相比，有23所（92%）转制的乡镇卫生院在职人数为负增长，其中21所（84%）在职人数降幅达20%以上，在职人数下降最为明显的是M市SX医院，降幅达54%。转制后的乡镇卫生院在编人数呈明显下降的趋势，除M市HY医院2009年的在编人数较2000年无明显变化外，其余24所（96%）乡镇卫生院下降幅度明显，降幅为28%～72%。转制后的乡镇卫生院卫技人员数量亦呈明显下降的趋势，除4所医院2009年的卫技人员数量较2000年基本无变化或呈微量增长外，其余21所（84%）乡镇卫生院的卫技人员数量呈下降趋势，变化范围为-0.04%～0.5%，其中有17所乡镇卫生院下降趋势明显，降幅超过0.20%。转制后人力资源的流失统计数字与被访者提到的情况基本吻合。
（4）基础设施
2009年与2000年相比，未转制的乡镇卫生院资产总值呈明显增长的趋势，增长幅度为44%～648%，其中M市第二人民医院增长幅度最大，资产总值从2000年的1144万元增加到2009年的8566万元。未转制医院的房屋面积基本呈增长的趋势，除一所乡镇卫生院房屋面积未有变化外，其余5所乡镇卫生院房屋面积在10年间均有增长，增长幅度为6%～83%。其中医疗业务用房面积呈总体增长的趋势，仅有一所乡镇卫生院略微减小和另一所乡镇卫生院无变化，其余的4所乡镇卫生院均有明显增长，幅度为44%～121%。万元以上设备的拥有量在6所未转制的乡镇卫生院中均呈明显增长，范围为18%～177%。
有7所（28%）转制的乡镇卫生院2009年的资产总值与2000年相比呈下降趋势，下降幅度为4%～35%，其中有3所（12%）转制的乡镇卫生院呈明显下降的趋势，资产总值10年间下降超过了25%。有18所（72%）转制的乡镇卫生院资产总值呈增长趋势，涨幅为1%～314%，有14所（56%）乡镇卫生院2009年的资产总值较2000年相比呈现了明显增长的趋势，涨幅超过20%。其中增长最为明显的是M市经济开发区医院，资产总值由2000年的247万元增长到了2009年的1025万元。
有9所（36%）转制的乡镇卫生院2009年的房屋面积与2000年相比呈下降趋势，下降幅度为3%～48%，其中有2所（8%）转制的乡镇卫生院呈明显下降的趋势，房屋面积10年间萎缩了20%以上。有16所（64%）转制的乡镇卫生院房屋面积呈增长趋势，增幅为1%～109%；有8所（32%）乡镇卫生院2009年的房屋面积与2000年相比呈明显增长的趋势，面积增长超过20%。
有4所（16%）转制的乡镇卫生院2009年万元以上设备的拥有量与2000年相比呈减少趋势，下降幅度为13%～48%，其中有3所（12%）转制的乡镇卫生院万元以上设备的拥有量呈明显减少的趋势，10年间减少了30%以上。有2所转制的乡镇卫生院万元以上设备的拥有量在10年间基本无变化。有21所（84%）转制的乡镇卫生院万元以上设备的拥有量呈增加的趋势，涨幅为14%～250%，有17所（68%）乡镇卫生院2009年的万元以上设备的拥有量较2000年相比呈明显增长的趋势，涨幅超过20%。(https://www.daowen.com)
（5）工资薪酬
与2000年相比，2009年未转制的乡镇卫生院工资总额和人均工资均呈明显增长趋势，工资总额的涨幅为28%～113%，人均工资的涨幅为39%～121%。
但转制的乡镇卫生院总体来说，10年间工资总额和人均工资的增长趋势不明显，甚至工资总额以下降趋势为主，25所乡镇卫生院中有17所（68%）2009年的工资总额较2000年有所下降，下降幅度为11%～64%，其中有14所（56%）乡镇卫生院工资总额明显下降，降幅超过20%。其余8所（32%）乡镇卫生院10年工资总额呈上升趋势，但上升幅度不明显，范围为10%～42%，涨幅超过20%的有5所（20%）。就人均工资而言，有14（56%）所乡镇卫生院2009的人均工资与2000年相比呈下降趋势，其中有8所（32%）乡镇卫生院人均工资下降超过20%。有11所（44%）乡镇卫生院10年间职工的人均工资有所增长，范围为2%～95%，其中有8所（32%）乡镇卫生院职工的人均工资增长较明显，超过20%。
2.乡镇卫生院转制期间的经验和问题
（1）积极变化
在访谈过程中，不同被访者表达了他们各自对乡镇卫生院转制后各种问题的看法。在卫生局管理者看来，转制初期在医院管理方面有一定程度的积极变化。
第一，卫生院资产有所增长。“至少从账面上看，卫生院的资产都是增的，业务也有所增长。在这个意义上说，卫生院有所发展。”
第二，卫生院职工工作主动性增强。“以前是大锅饭，干好干坏一个样，反正我基本工资在。现在转制了，职工危机意识增强了，压力大了，知道为老板打工，拿老板工资，要积极一点。虽然心里不愿意，实际上行动也要表现得积极。同时服务态度也有所提高，收红包的现象也少了。”
第三，在管理上领导有了较为充分的自主权，这对于那些有想法的院领导是一件好事，可以相对自由地进行卫生院改革。
（2）存在的问题
当然，卫生局的管理者认为，转制以后的卫生院出现更多的还是一些负面的问题，表现在投入、人力资源、工资水平、劳资等很多方面。
第一，卫生院经营者在管理思路上不利于卫生院的正常发展。“卫生院经营者有一种急功近利的思想和观念。为什么呢？因为要花很多钱把医院买下来，少则五六十万，多则两三百万。对于原来在卫生系统上的普通院长也好，员工也好，当时要筹集（贷款）这么多钱一下子买下来，也是有很大压力的。因此经营管理者主要考虑的是投资的效率，在多长的时间内会有多少回报。所以在管理过程中遵循一个理念：在各个方面都达到成本最小化，而利益最大化。”
第二，人员的不合理精简。在院领导极力控制运营成本思路的影响下，卫生院员工主动与被动的流失现象很普遍。“乡镇卫生院在回购前，最小的卫生院只有七八个人，可以想象这种卫生院的科室和人员配置与最基本的要求相差很远。这是很不合理的。你想一个乡镇卫生院要至少服务两三万人，这些人即使再加上兼职的也不应该减到这种程度。近几年，乡镇卫生院没有引进大专院校的本科毕业生。原因是经营者在思想上不想他们来，大学生也不愿意去，因为人员性质不明确。因此医院人才严重缺乏，新生力量得不到补充。全市改制之前乡镇卫生院本来有900多人，到回购之前只剩下500多人。”
第三，人员工资有所降低。由于转制后医院民营的性质，院长控制着医院的收入和支出，而职工福利与院长的财产在某种意义上是冲突的，这样“院长往往只考虑成本最小化，医院人员的福利待遇得不到保证，实行档案工资。工资有些医院可以随意不发，想怎么发就怎么发，各个医院没有统一的规定，也没有统一的标准。普遍的情况是偏低，平均的水平比档案工资都低。也有某些医生，比如说临床一线的主要骨干拿的比档案工资高。”档案工资是人事部门根据职工工龄和职称等多种标准核定的基本标准。据了解，M市乡镇卫生院的平均档案工资在2000元/月左右，但不同职称和工龄的职工间差别也比较大。而2000元的工资在M市处于中等水平，即使这样，职工还不能全部拿到。有的医院只有七八百一个月，带来的后果就是劳资矛盾非常突出，甚至无法维持职工生计。
第四，基建停滞，医疗设备无法更新，添置新设备很少，破旧的基础设施环境和医疗设备会影响医疗水平。“（卫生院）基本的医疗设备得不到保证，无法正常地配备和运转，很多医疗设备都是破旧不堪、运行不了的，甚至是报废的。而新的设备院长又不愿添置，仅有少数医院买了X线机、彩超等，但大部分医院还是不积极。可以想象这样的设备对医疗质量的影响。低成本的经营思路也影响了基础设施与环境建设。另外，有些医院的基础设施环境很差，改制已经10年，其间没有起过一幢新的医疗用房。原来的楼房已经使用很多年了，这几年也没有装修和改造，可以说基建基本停滞。”
第五，公共卫生服务受到很大影响。转制时，公共卫生服务分出来由卫生所承担，但是全市卫生所在编人员只有108人，在用的只有90多人，平均每个卫生所4人左右，很难胜任基本公共卫生服务的职能。近年来随着医改的推进，公共卫生工作愈加细化，工作量也增大了，但工作人员数量不变，卫生所工作人员不堪重负。如有紧急任务不得不临时雇人工作，而出于财政负担考虑，政府并没有进新人的计划。而具有医疗资质的卫生院职工由于已经分离出来，作为自主经营、自负盈亏的实体，原则上没有参与公共卫生服务的责任，即使参与也是通过政府买服务的方式，或者根据某些项目签订服务合同，除了SARS等突发事件可以用行政化的手段安排，一般情况下的常规工作不能强制医院承担。可见，作为农村三级网中承上启下环节的乡镇卫生院在公共卫生服务上未能起到应有的作用。
第六，包括转制卫生院在内的民营医院信誉度普遍不高，因此也没有很多门诊量。在缺少“看门人”制度的情况下，民营医院的门诊量在不断降低。“老百姓都往上级医院跑，公立医院人满为患，基本药物便宜。”此外，民营医院在居民中的口碑也并不好。“我们市有的民营医院，取的名称都很响亮，像中山医院、华山医院、友好医院，名头都是上海的大医院。他们全是民营，通过打广告，也能生存。”在这种情况下，转制卫生院也不可避免地成为居民和村民心目中赚钱的机器，对其经营造成很大的冲击。