七、手术方式
后路术式可选用椎板切除术或椎管减压及扩大成形术。前路手术方式为兼具椎管扩大作用的减压术。需前后路手术者，应在第一次手术1～3个月后再酌情行第二次减压术。患者身体情况佳，医生及手术室条件许可者亦可同时行前后联合入路手术。
（一）颈后路手术
为颈椎管狭窄症最常用的手术方式，包括椎板切除减压术及椎管成形术两大类。
1 颈椎半椎板切除术
颈椎半椎板切除术是通过切除一侧椎板来达到减压目的的术式，该术式对椎节的稳定性影响较小，因而在临床上应用较多。
（1）适应证：①局限性椎管狭窄。如椎板骨折后骨折碎片塌陷引起继发性椎管狭窄，或黄韧带局限性肥厚及钙化者，尤其是单侧病变者。②椎管探查。外伤后继发性椎管狭窄伴有一侧神经症状者及椎管内占位病变经CT或MRI等证明局限于椎管后方一侧者，可通过半椎板切除先行椎管探查，并酌情决定再作更进一步的处理；对处理困难者，仍需将另侧椎板切开。③椎板本身病变。包括椎板局部肿瘤及炎症等引起的继发性椎管狭窄需局部切除者。
（2）颈后路减压特种器械：主要包括特种薄型椎板咬骨钳、三关节尖嘴咬骨钳和高速磨钻等。
（3）手术步骤如下。
1）体位：患者取俯卧位，头部置于制式头架上。术中使用时，将头架放置略低于手术台平面位置，以使头颈部略向前屈，以有利于手术操作和椎板的暴露。涉及高位颈椎或颈椎椎节不稳者，为防止意外，可让患者卧于预制的石膏床上，该石膏床颜面部呈敞开状，以便于观察及必要时采用气管插管及供氧，颈部亦应略向前屈。病情需要时，亦可在颅骨牵引或Halo架外固定下施术。
2）切口选取：患者体位摆妥后，用两条长约1 m的宽胶布（10 cm）条自一侧肩部斜向另一侧臀部，将颈部皮肤向下牵拉，双侧交叉，如此可使皱褶的颈后部皮肤舒展，以便于暴露。一般多取后路正中切口，长度视减压范围而定。上方最高起自枕骨粗隆部或在粗隆部上方，下端止于颈7至胸1棘突之间，长10～14 cm。
3）暴露棘突及椎板：切开皮肤、皮下，用梳式拉钩快速撑开，术者和助手用手掌尺侧压住切口两侧以减少出血量或用电凝止血。当确认皮肤及皮下全层切开后，应选用锐性梳式自动拉钩迅速将切口撑开，以便于起止血作用，或用电刀逐层切开，并注意止血。
4）显露术野：根据手术需要可切开及分离一侧或双侧椎旁肌。操作时先用电刀自切口中部棘突向一侧切开椎旁筋膜。因椎旁肌附着于椎板处，而在椎板之间为结缔组织，因而可沿棘突切开椎旁肌的肌膜，再以Cobb骨膜剥离器沿棘突向下、向外剥离椎旁肌，椎板之间的结缔组织会较易剥开，剥离过程中一般不会出血，但如遇肌肉或筋膜出血，可以尖镊夹起出血点，并使其远离椎板，再电凝止血；助手用钝性骨膜剥离器将止血纱条塞至深部起止血作用（纱布条尾部留于切口外方）。按此法依序向上、向下进行，其范围视深部手术需要而定，一般手术显露颈2～7段，仅行枕颈及寰枢椎手术者可仅显露枕骨粗隆至颈3～4椎节处。完成一侧后再按同样步骤切开剥离对侧椎旁肌，并按同法用纱条充填止血。用深部拉钩牵开椎旁肌群，并继续用锐性骨膜剥离器将残留的椎旁肌向侧方剥离，以充分显露椎板。如仅需暴露一侧椎板时，则可用单椎板拉钩牵开。操作中如局部出血较多，除可采用纱条充填及自动拉钩牵拉外，尚可用冰盐水冲洗，或以双极电凝止血。
5）定位及确定手术范围：颈椎各节棘突多不相同，可根据棘突特点进行定位，寰椎仅有后弓而无明显的棘突；第2颈椎棘突较为宽大且呈分叉状，可以此定位；颈3～5棘突亦呈分叉状，但较小；颈6棘突无分叉；颈7棘突既大又长，亦作为体表及术中定位的标志之一。现在均需通过术中C形臂X线机透视加以进一步确认。显露范围一般包括减压范围上下各一个椎节。
6）开窗：用薄型咬骨钳或微型磨钻，选择一较宽之椎板间隙开一缺口，或用四关节尖嘴咬骨钳纵向将椎板外侧缘咬除作为窗口。
7）半椎板切除：从开窗处按预定范围向上，或向下切除椎板，用神经剥离子小心松解分离其下方的黄韧带，以暴露一侧之硬脊膜囊。对椎管狭窄明显者，即使是薄型冲击式咬骨钳，也易因其头部在椎管内占有一定空间而引起对脊髓的压迫，甚至造成瘫痪，因此，操作时应绝对小心。另外，有条件者应尽量选用微型磨钻。
8）椎管内探查及处理病变组织：对局限性椎管狭窄者椎板切除后手术即可完成，而对椎管内肿瘤、椎板塌陷性骨折等，可在直视下探查椎管壁周围是否有致压物，并将其逐块切除。如术中发现病变范围较大，或病变位于硬膜内者，则需改为全椎板切除术以扩大视野范围。
9）缝合切口：术毕用明胶海绵敷于椎板处硬脊膜囊外，而后依序缝合切开诸层。
10）固定及融合：临床研究表明，后路椎板单侧切除超过5个椎节以上者，会影响术后的稳定性，尤其是前屈状态下易引发不稳，故应行植骨融合及内固定术。对于单侧椎板切除减压的患者，可仅固定手术侧，而将切除椎板的骨块植于对侧椎板及关节突间，固定方式目前多选用侧块螺钉钢板（棒）固定系统。其手术方式后文有述。另外，术前预计到切除范围较大，需固定者，可在减压之前先将钢板螺钉安装好，然后减压，以便减少出血量。
（4）术后处理：同一般颈后路手术。因本手术对颈椎的稳定性破坏及影响不大，故可早日起床活动，仅一般颈围保护2～3周即可。用内固定者，术后2～3天即可下地活动。
（5）预后：预后较佳。但超过5个椎节者，如行单纯减压手术，可能出现颈椎不稳征。
2 颈椎双侧椎板切除减压术
即切除颈椎双侧椎板达到减压目的的术式。该术式较为简便，因此，在临床上使用较为广泛，但其对椎节的稳定性影响较大，多需同时辅以椎节内固定及植骨融合术，否则预后欠佳。
（1）适应证：①发育性颈椎椎管狭窄症。先天性、发育性颈椎椎管狭窄症，伴有神经受压症状者，当非手术疗法无效时，欲获得彻底减压，既往大多采用此种术式。②创伤后继发椎管狭窄。除椎板骨折需后路直接减压（复位）外，各型颈椎骨折脱位，包括以椎体压缩或碎裂为主者，凡伴有椎管狭窄，脊髓受压需减压者，均可作为前路减压后的补充手术而行全椎板切除术。③其他包括椎管内肿瘤、黄韧带钙化、脊髓空洞症、椎管前方有致压物，但因各种原因不能自前路施术者等，均可从后路通过双侧椎板切除施术。
（2）手术步骤如下。
1）定位及确定施术范围：同颈椎半椎板切除术。
2）切除棘突：在拟减压的椎节棘突之间切断棘间韧带，以棘突剪沿棘突根部切断棘突，切下的棘突骨质咬碎备用。
3）开窗：在双侧椎板处同时开窗，一般从椎板之间软组织处开始向上逐步咬除椎板，减压时从椎板与硬脊膜囊之间间隙最大处开始，逐步向四周扩大。
4）椎板切除：从双侧开窗处，按预定范围向两侧切除椎板及黄韧带以暴露硬脊膜囊。每次切骨前，先用神经剥离子进行松解分离，以防因硬脊膜囊粘连而造成误伤。对椎管绝对狭窄者，可采用尖嘴咬骨钳，由后向前逐渐咬薄骨质，并小心咬开椎板；由于冲击式咬骨钳易因其头部在进入椎管内占有一定空间而引起对脊髓的压迫，在使用时应加注意。亦可选用微型磨钻将椎板磨除。
5）椎节内固定及植骨融合：对椎板切除范围较大。超过3个椎节以上者，有学者认为其可明显影响术后颈椎的稳定性，因而可考虑同时予以植骨融合并辅助后路侧块螺钉钢板（棒）内固定系统固定，此尤适用于合并前方椎体间关节不稳定者。植骨可选择将局部切除的骨块剪碎置于关节突外，或取髂骨制成片状置于两侧椎板处，其长度超过减压椎节上下各一个节段以上；对椎节需撑开之病例可采用H形植骨术，后者多用于椎节不稳及伴有骨折的情况下。后路固定可选用Axis或Cervifix系统，两者操作方法类似，Cervifix应用于颈椎管狭窄时不必固定枕骨部，而且Cervifx除了可用侧块螺钉方式外，尚可提供颈7及胸1椎板钩结合颈2～6的螺钉固定方式。具体技术详见（5）。
6）切口缝合：透视下或拍片确认螺钉及钢板位置无误后，伤口内置放半管引流条或负压引流管，然后逐层缝合双侧椎旁肌、皮下和皮肤。
（3）术后处理：同一般颈后路手术。24小时拔除引流条，用内固定者术后2～3天颈椎制动下即可下地；未固定者拆线后卧石膏床，或用头一颈一胸石膏固定3个月。(https://www.daowen.com)
（4）预后：此种术式之最大问题是对椎节稳定性的影响，尤其是切除范围大及植骨融合失败之病例，较易引起颈椎的成角畸形。因此，在选择术式时应注意，必要时可辅以植骨内固定术。
（5）颈椎Axis侧块螺钉固定技术：适用于颈2至胸1段椎管狭窄症需行内固定手术者。为了使解剖定位更加准确且减少由于椎管减压所造成的出血较多，可在减压前先行螺钉钢板固定，然后再行减压术。
Axis手术操作要点：①螺钉定位点及方向。a.颈2螺钉定位钻孔：颈2螺钉进针点在颈2峡部顶端的矢状面延长线上，颈2下关节突内缘外，上方约2 mm处，钻孔方向与矢状面平行，并向头端倾斜约45°，但可不钻透颈2上关节突。钻孔后测量螺钉长度，用3.5 mm丝攻攻丝，然后拧入螺钉。颈2螺钉也可采用椎弓根螺钉固定技术，进钉点为颈2下关节突内缘外侧2～3 mm，颈2椎板上缘下方3 mm处，钻头方向为头侧倾斜10°～15°，向内侧倾斜20°～25°。透视确定方向和深度，深度以接近颈2椎体前部骨皮质为宜。b.颈3～6螺钉定位钻孔：Magerl定位方法进钉点为侧块中心靠内上方2 mm处。置入方向为向头端倾斜30°～40°（与关节突关节面平行），并向外倾斜20°～30°。文献资料提示此方法上关节突骨折与神经根损伤概率较高。在进钉点定位及进钉角度上，国内金大地根据国人的具体特点进行解剖测量，发现进钉点在侧块中心1 mm处，向头端倾斜5°～25°，向外侧偏斜35～159°，此范围螺钉位于安全范围并能获得最大的固定力度。将长度可调式钻套的初始长度设定为最大钻深14 mm，钻到设定长度以后，每次增加钻套长度2 mm，直到钻透对侧皮质。c.颈7螺钉：既可按上述方法定位行侧块螺钉固定，也可行颈椎椎弓根螺钉固定。（有关颈椎椎弓根螺钉内固定的适应证与技术在后面将有详细的论述）d.胸1螺钉：胸1均为椎弓根螺钉固定，进钉点为横突基底部、小关节中心外侧约3 mm处，螺钉方向向内倾斜7°～10°，向尾端倾斜10°～20°。②钻孔及攻丝：按照上述定位点依次钻孔及攻丝。一般先分别钻入头端及尾端各一枚螺钉。③预弯钢板：模板预先测量颈椎拟固定椎节的长度及曲度，以折弯器预弯钢板。④拧入螺钉：将钢板放入伤口内，按照预先钻孔分别拧入头端及尾端螺钉，然后按照上述定位方法及螺钉方向，分别拧入钢板其余螺钉孔的螺钉。
3 颈椎后路扩大椎板切除减压术
该术式是在常规颈后路椎板切除减压的基础上，向椎板两侧扩大减压范围达两侧小关节的一部分或大部分。由于将双侧椎间孔后壁切开，从而使神经根得以减压，从减压角度来看，此种术式较为彻底，但如果对颈椎的稳定性破坏更多，势必影响远期疗效。因此，在选择时需全面加以考虑，并酌情选用内固定或外固定。
（1）适应证：与常规双侧椎板切除减压者基本相似，但患者的病变范围大多较前者更为广泛，需要更多地暴露椎管或是扩大减压范围。
（2）手术要点：其术式是在常规双侧椎板切除的基础上再进一步扩大减压范围，具体操作如下。
1）保护硬脊膜囊及根袖：用冰盐水冲洗清除积血后，将脑棉覆盖于硬脊膜囊外，再用神经剥离子于两侧椎板及小关节下方小心松解神经根，以防粘连引起误伤。
2）扩大减压范围：用薄型冲击式咬骨钳或鹰嘴钳，或安全凿，或磨钻等器械，将两侧小关节逐块切除以达到扩大减压之目的。清除碎骨片及凝血块后，除去脑棉片，再次用冰盐水反复冲洗。
3）椎管内探查：可从侧后方对椎管前方的骨赘或OPLL进行切除。但操作时务必小心，对硬脊膜囊不可过多牵拉，以防误伤。
4）椎节固定或植骨融合：对椎节明显不稳者，应行后路椎弓根（或侧块）螺钉固定和植骨融合术。对节段较少者可用切除的椎板的骨质，切除范围较大者可酌情用自体髂骨片植入。
（3）术后处理：同一般颈后路手术，未行内固定者拆线后用头-颈-胸石膏固定3～4个月。
（4）预后：较前种术式问题更多，术后易出现颈5脊神经根刺激症状等。因此，在选择时务必严格手术适应证，以防引起颈椎成角畸形。
4 单（侧方）开门式椎管成形术
颈椎椎管开门式成形术是通过将椎板一侧全切断，另侧仅切断外板，并造成骨折及移位而扩大椎管矢状径，从而获得扩大椎管矢状径及达到减压目的。
（1）适应证：①原发性椎管狭窄症，椎管与椎体矢状径比值＜0.75∶1或绝对值低于12 mm者，其中尤以一侧症状为重者更适用于本法。②继发性椎管狭窄症，OPLL从前路切除十分困难者；骨源性颈椎病前路减压术后疗效欠满意者；黄韧带骨化症者。
（2）手术步骤：①体位、切口及暴露。同常规的颈后路减压术。②切除一侧椎板之外板。先用椎板咬骨钳在椎板上缘（预定骨质折断处）咬一缺口，之后用四关节尖嘴咬骨钳将一侧椎板之外板纵向切除。邻近小关节处之外板骨质较硬，在切除时应小心，亦可用电钻操作。注意此手术关键在于仅切除椎板外板，以形成铰链，故操作时应特别注意，勿使全层切断。③切开另侧椎板全层。按前述方法切除椎板外板，使椎板厚度减少，之后用薄型冲击式咬骨钳将另侧椎板完全切断，并显示硬脊膜囊。此为本手术之关键步骤，操作时为防止误伤脊髓或脊神经根，应边切除边用神经剥离子松解，并小心切断黄韧带。椎板切断部位一般距小关节内侧缘2～3 mm。其椎节数视椎管狭窄范围而定。④扩大椎管矢状径。当另侧椎板完全切断后，将棘突向非切断侧掀动并略加压而扩大该椎板切开处间距，以使椎管矢状径扩大。此时，另侧外板切开侧形成骨折。为防止术后椎板恢复原位，可于切开间隙内、椎板内层与硬脊膜囊之间放置肌肉组织或脂肪块充填并相互靠拢。被切开的椎板间隙越大，椎管矢状径增加越多。其宽度每增加1 mm，矢状径约增加0.5 mm。但如切除间隙增加过宽，则造成对侧完全骨折的机会增大，甚至可造成椎板向椎管内移位，引起严重后果。因此，一般将椎板切开间隙扩大至6～8 mm比较合适。⑤固定椎板或切除。棘突椎管矢状径扩大后，为维持有效间隙的间距，防止“再关门”，最好将棘突缝合固定至椎板骨折侧的椎旁肌中，以降低“再关门”率。亦有学者主张将棘突切除，以减少受力面积，从而降低“再关门”率。⑥闭合切口。切口内放置引流条并依序缝合切口诸层。
（3）术后处理：按一般颈椎后路手术处理，因对正常结构破坏较少，可早期戴硬质颈托或颌-胸石膏下床活动。
（4）预后：约80%以上的病例有效，但术后易出现“再关门”或椎板切开处椎板再生，以致重新引起症状，甚至症状明显加重。
5 双（正中）开门式椎管成形术
即从棘突正中劈开并将其向两侧掀开，以便将椎管矢状径扩大。该术式可明显增加椎管的矢状径，且“再关门”率较低，但其在操作上难度较大，易误伤，应注意。
（1）适应证与禁忌证：适应证与前者基本相似。在具体病例选择上应注意以下情况，手术应慎重：①椎管严重狭窄者不宜选用，尤其是脊髓受压症状明显者；②黄韧带钙化者亦不宜选用，因在施术过程中容易损伤前方的硬脊膜及脊髓组织，且不能直接彻底切除骨化的黄韧带。
（2）手术步骤：①切除双侧椎板外板，按前述方法将两侧椎板之外板纵向咬除。②劈开棘突，用骨刀自中线将棘突至椎板后缘全层劈开。如选用微型电钻，则更易操作；亦可将棘突切除，而仅将棘突基底部至椎板全层切开，棘突已切除者则以四关节尖头咬骨钳咬断较为方便。③扩大矢状径。将棘突向两边分开，造成双侧椎板内板不全骨折，间距0.8～1.2 cm为佳，如此可扩大椎管矢状径。④嵌入植骨块。对保留棘突者可取髂骨块或人工骨植入局部，并用钢丝或粗丝线穿孔结扎固定。
（3）术后处理：同一般颈后路手术。有植骨块者颈部不宜过早活动。
（4）预后：此种术式预后大多较好，复发率较低。
（二）颈前路手术
（1）适应证：适用于继发性椎管狭窄以前方压迫为主者，主要是合并有椎间盘突出以及较局限的后纵韧带骨化，其骨化率不超过30%者。
（2）术式选择：以椎管狭窄症行前路减压者多选用椎体次全切除减压，植骨融合内固定术，对于后纵韧带骨化不十分严重、粘连较轻者可直视下直接切除后纵韧带，不必行椎体次全切除，只行椎间盘切除。对于后纵韧带骨化严重的病例，如术中发现难以切开后切除，则应该往上或下再行椎体次全切除，至后纵韧带接近正常处以便于切开，再切除整块的骨化韧带，切忌在骨化处反复操作、企图直接切开切除而引起脊髓损伤。
（三）前后联合入路手术
对于椎管狭窄明显、前后方均有压迫者，可酌情先行前路或后路手术，如症状缓解不满意，4～6周后再行后路或前路手术。条件许可者，亦可一起行前路加后路手术，一般多先行后路减压手术，再行前路减压植骨内固定术。