一、病因

多数有症状的患者，其腰椎管横断面积在正常值的下限，侧隐窝和椎管形状常常变异，故代偿能力由于骨关节退变引起的腰椎管狭窄而有限。随着年龄增长，椎间盘后突、黄韧带卷曲以及关节突增生逐渐发展，最终累及腰椎管，椎管的容积逐渐减小，马尾神经可占据的相对空间逐渐缩小。有些患者的神经结构可以适应这种变化，因此，有时很严重的退变性椎管狭窄却没有或少有神经症状，而另一些患者失代偿，出现脊髓神经根功能异常。退变性腰椎管狭窄症多发生在L2～L4之间，因为腰椎管最狭窄处位于L2和L4之间，它的容积在脊柱前屈时增加而后伸时减小，因此，临床症状在前屈时加重而后伸时减轻。除此以外，其他的解剖因素也参与腰椎管狭窄的发病。现将腰椎管狭窄的成因分述如下。

（一）椎间盘退变

正常成人的退变性腰椎管狭窄最早是由于椎间盘退变引起。随着年龄增长，椎间盘脱水、干燥、纤维性变，弹性与韧带逐步丧失，继而椎间隙变窄、塌陷，高度下降；椎间盘向周围膨出，脊柱失稳，出现不同程度上的关节突间关节移位；黄韧带皱缩，椎体移位，椎管容积减少。随着腰部积累性劳损的不断刺激，椎间盘组织退变加速，椎体、椎板、关节突出现骨质增生，黄韧带出现肥厚、皱缩，弹性进一步下降，椎管容积进一步减少，致使硬膜囊与神经根受压，出现相应的神经症状，即马尾神经症状和神经根性症状。虽然椎间盘退变是引起腰椎管狭窄的原因之一，但单纯的椎间盘突出导致出现神经受累症状时，一般仍诊断为腰椎间盘突出症，因为其已成为一种独立的诊断。

（二）小关节退变

目前，已明确腰椎管狭窄与由关节表面的滑膜退变而引起的骨质过度增生有关。由于椎间盘退变引起该运动节段的运动力学发生改变，小关节的骨关节病开始出现，椎体和小关节处形成骨赘，此时若患者因前屈体位造成施予小关节前方的剪力积累性增加，小关节的排列方向更趋矢状位，则更易出现小关节前内方的骨质增生。通常所有的腰椎关节突的排列取向是相似的，并且与其病理解剖变化是对应的。

运动节段的上位椎体的下关节突位于中央椎管侧隐窝壁的中后方，关节突增生的结果导致中央椎管的狭窄；运动节段的下位椎体的上关节突位于侧前方，由退变引起的关节面的增生及肥大，造成了侧隐窝及椎间孔的狭窄。如L4、L5椎体之间的关节面的增生可影响侧隐窝中的L5及L4神经根的出口。(https://www.daowen.com)

关节面的退变可以是节段不稳的结果，如不正常的节段运动形式可导致小关节的退变。小关节的退变性囊肿，也会增加椎管变窄的程度。这些囊肿常常压迫神经根，并引起与椎间盘突出相类似的放射性神经痛。

（三）退变性腰椎畸形

成年的脊柱退变性疾病的结果所引起的腰椎畸形，也是腰椎管狭窄的主要因素之一。特发性腰椎侧凸畸形常发生于左侧，而成年退变性侧凸则左右均等。成年人退变性侧凸是椎间隙不对称狭窄及椎间隙变窄后，腰椎不稳定造成椎体旋转的结果。如果有轻度特发性腰椎侧凸，或已有King Ⅱ型特发性胸椎侧凸的代偿性腰椎侧凸，随其进展，也会发生退变性脊柱改变，但多见于脊柱左侧凸。与成年腰椎侧凸相关的神经压迫症状，常产生与体力有关的放射性痛。

弧顶的旋转与弧凹处小关节的半脱位有关。弧凹处的塌陷也可使相邻椎弓根之间的椎间孔变狭小。如患者大腿前面出现的症状，主要是因腰椎主弧的凹侧压迫头侧和中腰部的神经根；而下肢后方的放射痛，则常见于腰弧的凸侧，痛的原因是尾侧腰骶神经根受到压迫，因为当脊柱弯曲的后方与骨盆相遇时，骶神经正好位于弧顶处。

（四）退变性脊柱滑脱

多发生在L4、L5椎体，是局部腰椎管狭窄的常见原因。退变性脊柱滑脱与解剖学变异有关。变异本身可引起L5/S1的运动节段间的活动受限。L4、L5的小关节变为相对矢状位后，则屈曲时L4、L5运动节段的剪力会增加，此时的小关节不能传导正常的作用力，依次会形成恶性循环。前部椎体的半脱位导致L4椎板下部及下关节突之间椎管狭窄（即L4前移使其下缘与L5上缘间形成“嵌夹”方式）。这种退变性滑椎引起的腰椎管狭窄及同时存在的小关节增生，则会影响侧隐窝及中央管。但L4神经根常不受累，除非有椎间隙严重塌陷及椎间孔狭小。