七、治疗
治疗腰椎管狭窄症有非手术治疗和手术治疗两种方法，但保守治疗对于发育性椎管狭窄来说作用甚少，最终难以逃避手术治疗；而退变性椎管狭窄症，可因保守治疗而使症状缓解，但频繁的反复发作往往使患者不堪忍受而最终接受手术治疗。
（一）非手术治疗
保守治疗虽然不能解除神经组织受到的压迫，但可以消除或减轻神经根、马尾、硬膜囊以及硬膜外组织的炎性反应和水肿，从而减轻或缓解症状。常用的方法有：卧床休息、物理疗法、药物疗法。
1 卧床休息
患者卧床休息3～5周往往可使下腰痛及肿痛症状得以减轻或缓解。然而卧位会影响工作及正常生活，因而常常难以实行。
2 物理疗法
适当的物理疗法可消除肌肉的痉挛与疲劳，对消除腰痛有利。
3 药物疗法
（1）消炎止痛：常用非激素类消炎止痛药作对症处理。
（2）激素：对严重的放射痛患者，激素的抗炎效应能够有效减轻神经根激惹，但应考虑它的严重不良反应。
（3）硬膜外封闭：被认为是在炎症患者中一种有用的可替代手术的治疗方法。但此方法疗效报道不多，意见不一，有待进一步研究。同时应考虑激素的不良反应。
（4）其他药物：肌松剂能够短暂地缓解疼痛导致的肌肉痉挛；抗抑郁药物能缓解肢体麻木和下肢痛，并有利于恢复患者的睡眠；降钙素也被报道有镇痛作用。
（二）手术治疗
1 手术指征
（1）发育性椎管狭窄症。
（2）括约肌功能障碍者。
（3）神经根传导功能严重缺失，有明显的感觉缺失或运动缺失者。
（4）反复发作影响工作或正常生活，或经非手术治疗半年以上无效者。
2 相对禁忌证
（1）全身状况不佳和伴有严重的其他系统疾病，不能耐受手术者。
（2）症状与体征较为复杂，而影像学检查虽有阳性征象，但不能完全解释其临床表现者。
3 手术目的
（1）手术治疗目的是减轻下肢症状，而不是减轻腰痛。
（2）手术目的是减轻症状，而不是治愈。
（3）并不是所有非手术治疗失败的患者都需要手术治疗。只有非手术治疗不能使患者恢复到能够耐受生活的程度时，可考虑手术治疗。(https://www.daowen.com)
（4）与退变相关的疾病，如滑椎、阶段不稳和侧弯都应被考虑在内。
4 手术方式
如果保守治疗无效，可以考虑实行减压手术。
（1）减压范围及手术要点：退行性腰椎管狭窄症的病理生理基础是明显的关节突内聚、黄韧带肥厚、椎间盘突出、椎体上下端后缘骨赘形成、椎体终板增生等一系列退行性病理改变导致侧隐窝狭窄，而侧隐窝狭窄又压迫神经根并影响其血液循环诱发出现间歇性跛行症状。故椎管狭窄症的减压重点在侧隐窝和（或）椎间孔。手术中需要对椎管进行减压的部位在绝大多数情况下仅局限在椎间院附近的一段椎管中，这样就可以完全保留在椎体后方中段的骨性椎管，通过椎板间开窗完成腰椎管狭窄症的神经减压，并可以扩大上位椎体的下1/4和下位椎体的上1/4的中央椎管（1 cm左右）。
单侧侧隐窝和神经根管狭窄症病例应在术前定位的基础上，结合术中所见。如神经根被卡压常表现为明显增粗、水肿、粘连、相邻黄韧带肥厚（正常平均3.59～3.65 mm）和关节突增生内聚，神经根段相对固定，神经根管明显狭窄，术中采用半椎板减压，适当上下扩大，充分切除侧隐窝黄韧带和部分关节突甚至部分椎弓根骨质，以扩大侧隐窝和神经根管空间。临床上以X线片相应狭窄间隙的上一椎管（如L4～L5椎间隙应充分显露L4椎管）的侧隐窝和下位神经根管为重点减压区，能轻松移位（1 cm左右），最终达到使侧隐窝区和出口区神经根完全松弛的目的。此外，应同时检查相邻上下神经根，有明显卡压者应同时有效减压。影像学上的狭窄与临床症状并不一定平衡，有研究结果表明，单侧症状的椎管狭窄患者仅行单侧椎管减压，仅有4%的患者在随访中出现对侧症状，故多数学者认为减压应以症状侧局部为主，对侧少动甚至不动为好。
对于确诊为中央管狭窄症患者，应行广泛的狭窄椎管减压术，采用全椎板切除或双侧减压术式。术中尽量保护好硬膜外脂肪囊，在充分止血、冲洗的基础上，适当采用生物防粘剂（如玻璃酸钠胶体）曲安奈德或自体脂肪瓣覆盖等措施，以减轻、减少术后严重粘连，增加远期疗效。
（2）植骨融合、内固定术：腰椎管狭窄的减压治疗是一个疗效满意的手术，可提高伤残患者的生活质量。但减压后是否行融合术，一直存在争论。
目前，我们认为单侧椎板减压、双侧减压小关节破坏小于50%者，可不应用内固定；广泛后路减压仅行椎间或横突间植骨疗效不可靠；减压+植骨融合+器械固定术适用于以下情况：小关节切除过多，伴有退行性椎体滑脱、脊柱不稳、侧凸或后凸；同一平面复发性椎管狭窄。减压+植骨融合+器械固定术的优点是提高植骨融合率、恢复椎间隙高度、矫正畸形、即刻稳定脊柱；缺点是增加了手术难度和损伤以及内固定的并发症，以及患者的经济负担。
（3）疗效评价：因腰椎管狭窄症病因病理及治疗的复杂性，使得手术疗效相当不同。一般认为腰椎管狭窄症手术的优良率为60%～80%不等，而不满意率达35%～45%。疗效不佳的原因有：①减压不充分导致术后无效或早期复发。因术者担心切除过多会导致医源性不稳而使减压范围过小、减压区错误或遗漏；②硬膜外术后瘢痕形成；③术后椎间盘突出复发等。有文献报告术后高达31%～42%的病例遗有腰痛、腰部酸胀、腰部乏力、下坠感等症状，均是因为显露不充分，减压不彻底所致。因此，要保证良好的术后效果，不仅要术中细致操作，减压彻底，术后密切观察治疗，避免椎间隙感染、硬膜外血肿等并发症，而且要加强术后康复锻炼。
（三）“立体微创”治疗
老年腰椎退行性改变（DLSS），病理改变复杂，致使临床症状多样、顽固。一般药物及保守治疗效果多不尽满意。传统上，经后路椎板切除或开窗减压术仍然是临床运用最多的术式，中远期疗效优良率达80%左右。但开放性手术易导致医源性腰椎节段不稳，常需辅以后路腰椎融合术。腰椎后路融合内固定术虽然能够缓解患者的疼痛症状，但也会使固定节段丧失其原有的活动度，而且会增加相邻节段椎体前屈和后伸方向上的活动范围，从而加速了相邻节段的退变。更需关注的是，临床上DLSS患者年龄偏大、系统并发症多，常不能耐受开放性手术治疗。
脊柱微创手术对脊柱结构和椎旁肌肉软组织破坏小，术后很少发生因为手术创伤导致的腰背部疼痛，术后恢复快，特别有利于老年腰椎疾患的治疗与康复。针刀松解椎间孔区联合药物局部注射治疗，为临床常用针刀医学技术，对于老年DLSS患者也具有一定的临床疗效。通过针刀于下位椎体上关节突外侧、横突上缘根部行针刀刺入，于椎间孔外口、神经根周围做小心提插式切割，可有效松解经椎间孔走行的同节段神经根。同时，在神经根周围注射少量激素及营养神经药物，可减轻神经根炎性反应，缓解疼痛不适症状。但是，针对复杂性DLSS，单一微创治疗技术疗效常不尽如人意，诸如适应证窄、减压不彻底、维持时间短、症状易复发等。“立体微创”采用了综合、整体治疗理念，联合应用各项微创技术，针对脊柱前、中、后柱及椎管外不同部位病理改变，综合应用中西医不同治疗手段，以最小的创伤为代价缓解或消除DLSS患者的临床症状，可有效提高腰椎退行性疾病患者的生活质量。
射频联合臭氧消融椎间盘、椎间孔区射频联合臭氧调治神经根、腰神经后内侧支热凝松解及椎管外病变针刀减压松解术均为相对成熟的脊柱微创手术技术，临床应用广泛。利用神经专用射频仪在CT或C形臂直视监护下，直接将椎间盘突出部分的髓核通过靶点热凝原理使其变性、凝固，收缩减少体积，理论上可解除压迫并修复髓核和纤维环，从根本上治疗椎间盘对神经组织的压迫。臭氧本身具有极强的氧化性能、抗炎和镇痛作用，注入突出的椎间盘髓核组织，可充分氧化分解髓核组织内的蛋白多糖等大分子聚合物，使髓核体积缩小，可降低椎间盘内压力，消除对神经根的压迫产生的疼痛和无菌性炎症。在行椎间孔区射频治疗时，射频针进入预定部位，行常规运动及感觉测试，确定接触到神经根主干，即可行脉冲调治；随后，微调进针方向，于神经根周围行热凝治疗，使得周围致压组织皱缩，神经根得以减压。腰神经后支热凝或松解，直接作用于神经及其周围组织，可有效缓解椎小关节退变所致腰神经后支的卡压症状。
应用针刀在腰臀部进行切割、松解骶棘肌、棘间韧带、关节囊、黄韧带、横突间肌、横突间韧带、臀部肌肉等病变软组织，直接或间接起到对椎管、神经根管的减压的作用，达到“以松治痛”的效果；同时针刀具有中医学“疏通经络”的治疗目的，从而达到“通则不痛”。研究显示，针刀治疗的作用机制主要有以下3点：①针刀松解法能有效改善脊柱关节退变和慢性软组织损伤病灶局部的组织形态学表现，促进病变组织的修复，从而改善功能；②能够降低局部组织的炎症因子，具有明显的抑制炎症作用，因而可以减轻疼痛和改善功能；③具有较强的镇痛作用，能够对人体各级中枢神经系统的疼痛相关神经递质进行调节，明显提高痛阈和耐痛阈，减轻疼痛症状。因而，中西医结合、多种微创治疗手段的联合应用，确实起到了“1+1＞2”的效果。
应用针刀行黄韧带有限切开松解，该技术常为临床医师所不了解或诟病。实际上，对于经验丰富的脊柱微创外科或针刀医师来说，该技术是切实可行、安全可靠的。行黄韧带松解术时，先于硬膜外腔注入生理盐水，将硬脊膜推向中线，此为进一步确保针刀松解操作的安全性，控制进针深度不超过5 mm，松解减压时针刀并不进入椎管内。术中患者局部麻醉，在针刀行进过程中可引起神经刺激等异感，及时调整方向不会对神经造成损伤。应用针刀松解黄韧带主要是在其止点（下位椎板上缘）进行有限切割，紧贴骨面操作确保了手术安全性，但很难，也无必要将黄韧带完全切断，因此，不存在黄韧带回缩或加重对神经根压迫等问题。黄韧带、盘黄韧带、膜性纤维隔，脂肪组织的机化、粘连是神经根在椎间孔卡压的主要病理改变，开放性手术在摘除髓核、切除黄韧带的同时强调神经根管的清理减压，实际上也是对神经根管粘连软组织的松解，为针刀潜行松解减压提供了思路。应用针刀沿关节突内、外侧缘，于下位椎板后方黄韧带止点及神经根管出口处的盘黄韧带、膜性纤维隔、变性脂肪组织、横突间韧带做潜行提插式切割松解减压，可有效松解粘连的神经根。
对脊柱前、中、后柱及椎管外不同病变部位采用个体化、综合治疗手段，针对DLSS的“立体微创”治疗起到了精准、精致、精巧的治疗效果，短期随访疗效肯定，在一定程度上克服了腰椎退变疾病的微创治疗难点，拓宽了脊柱微创手术的临床适应证。
但不可回避的是，临床随访中患者会出现腰腿疼痛复发的问题。笔者认为，首先应深入分析病情变化，仔细辨别是原症状复发，抑或是腰椎其他部位退行性病理改变所致。另外，腰椎微创手术优势在于疗效明显、创伤小，不会对后续治疗产生影响。对于高龄、超高龄患者，“立体微创”治疗技术安全、“绿色”，可以在较长的一段时间内维持临床疗效，有效改善患者生活质量，延长患者的预期寿命。再者，如全身状况许可，即便术后腰腿痛症状复发，仍可根据临床查体及影像学检查，分析、确认责任节段及靶点，在安全系数大、痛苦指数小的前提下再次选择“立体微创”治疗，最大限度地降低DLSS所致的老年并发症的发生率。
1 手术方案的制定
主要包括射频联合臭氧消融椎间盘减压、椎间孔区腰神经根脉冲刺激或射频热凝松解联合臭氧消炎减压、腰神经后支射频热凝或针刀松解、可视化针刀行椎管外及神经根管出口黄韧带有限切开松解及椎管外软组织针刀减压松解术。根据患者的具体情况，从上述方法中选择适宜的治疗手段，制定个性化的方案，一期完成主要治疗。术后3～5天评估临床疗效，针对残留症状，继续应用针刀行椎管外软组织松解术1～2次。
2 术中定点
在CT或C形臂引导下定点，患者采取俯卧位或侧卧位，腹下或腰下垫软枕，充分暴露腰部治疗范围，选定治疗部位，做好定点标记。腰椎中线旁开7～9 cm椎间盘水平附近为常规穿刺点，根据椎间孔区、椎间盘靶点具体调整穿刺部位及穿刺方向，根据术中显影确定椎管正中部位黄韧带切开穿刺点，横突根部上缘与关节突交界区投影为腰神经后支松解或热凝、椎间孔区黄韧带松解穿刺点，横突尖端投影为椎管外软组织松解穿刺点。
3 操作技术
指射频热凝、臭氧消融主要治疗参数及应用针刀行软组织松解技术。到达预定治疗点后，须行CT扫描或C形臂正侧位透视，确定位置。射频治疗前常规行感觉（50 Hz、1 V）、运动（2 Hz、0.5 V）电生理检测，通常患者会出现与平时症状相吻合的疼痛感，脉冲治疗为42 ℃ 300秒，神经根周围射频热凝治疗为60 ℃、65 ℃、70 ℃各60秒（监测下肢运动感觉情况，可随时调整射频参数或停止治疗），椎间盘射频热凝治疗为70 ℃、75 ℃、85 ℃各60秒。术中应用臭氧椎间盘内浓度为50 μ/mL、量为2～7 mL，椎间孔区为30 μ/mL、量为5～10 mL。腰神经后支射频治疗前，先给予50 Hz感觉功能及2 Hz运动功能测定，患者无腰骶部及下肢肌肉运动异常，确定靶神经在热凝范围内，依次在75 ℃、80 ℃、85 ℃进行射频治疗。
应用针刀行黄韧带有限切开松解术时，先用7号腰麻针穿刺进入硬膜外腔；注入生理盐水5～10 mL，将硬脊膜推向中线。然后，用3号针刀紧贴关节突内下方向控制针体缓慢进针，达下位椎板上缘，切割椎板黄韧带止点及关节囊黄韧带融合连接部。应用针刀行椎管外软组织减压松解术时，主要是针对腰骶部棘间、棘突旁、横突尖端及臀部软组织病变，达骨面后稍提起，行纵行切割、横行剥离，然后横转刀口，松解部分肌纤维。