九、畸形评估

为了改善AS患者的视野、呼吸功能、平衡、坐姿、吞咽功能及行走要求，常常需要进行畸形矫正，术前畸形的评估非常重要。髋关节屈曲挛缩、腰椎前凸消失、进行性的颈胸部脊柱后凸加重都是AS患者致残和后凸畸形的因素。因此AS患者的临床和影像学畸形评估是术前设计的主要组成部分。畸形的评估有助于脊柱截骨平面和矫形角度的确定，以及是否同时进行全髋关节置换手术的适应证判断。

（一）临床评估

AS后期颈椎僵直，不能屈曲后伸，严重的胸椎后凸畸形也会造成患者平视障碍。注视范围和躯干整体平衡的评估和手术方案的制定对术后效果和患者满意度的预测有很大指导意义。颏眉角、注视角和枕壁间距主要用于评估脊柱的功能性畸形。颏眉角和注视角主要用于评估平视视野范围，颏眉角是在患者髋膝关节完全伸直情况下下颏和眉弓连线与铅垂线形成的角度，注视角是颏眉角的余角，两者的正确矫正可以客观上改善患者的水平注视能力。枕壁间距主要用来粗略估计患者的矢状位平衡，保证患者的臀部和足跟紧靠墙壁、膝髋关节伸直位。测量枕部和墙壁之间的水平距离即为枕壁间距，其正常值为0～2 cm。屈曲挛缩角度用于评估髋关节屈曲挛缩的程度、辅助术前截骨方案的设计，测量时患者平卧、腰部平直，测量股骨干和水平面的夹角即为屈曲挛缩角度。尽管矢状位平衡和视野改善是AS脊柱畸形手术的两个主要目标，但这两者是不同的概念，且截骨平面对这两个参数的影响并不相同。为了单纯追求矢状面平衡而进行大角度的截骨矫形是不可取的，术前应严格设计手术方案，协调注视能力和矢状位平衡的矫形，以便达到最佳的疗效和患者满意度。

（二）影像学评估(https://www.daowen.com)

AS患者畸形程度可以通过影像学测量畸形角度来评估。目前畸形测量的方法尚未统一，但常用的术前畸形角度的测量包括整体后凸角度和脊柱局部畸形角度。脊柱整体后凸角度的测量是使用标准的全脊柱侧位X线片，分别沿T4上终板和L5下终板画线，测量两者相交的Cobb角。腰椎截骨矫形时整体后凸角度与腰椎前凸的矫正度数密切相关，因此整体后凸畸形的角度评估对腰椎截骨有很好的指导价值。

脊柱局部畸形的角度评估方法主要包括胸椎后凸与腰椎前凸角度测量和截骨部位后凸角度测量。胸椎和腰椎的畸形主要通过测量T1～12和L1～S1 Cobb角进行评估。截骨部位后凸角度是测量截骨部位上一椎体上终板和下一椎体下终板画线后相交的Cobb角。

正常脊柱在矢状面平衡时中心恰好位于S1椎体的前方。侧位X线片上从C7椎体中心画1条铅垂线应恰好和S1椎体前缘接触。手术前矢状面的平衡主要依据髋膝关节完全伸直时测量脊柱侧位X线片上的C7或T1铅垂线和骶骨前角之间的距离进行评估，冠状面的平衡主要通过测量脊柱前后位X线片上C7或T1铅垂线和骶骨正中线之间的距离评测。正常个体可以通过改变骶骨的倾斜度以及髋、膝、踝关节的屈曲伸展来代偿轻度的矢状位失衡。而在AS患者中，由于以上部位的活动度丧失，正常的代偿机制不能有效发挥作用。由于AS患者髋关节受累情况不同，为消除下肢不同位置对矢状面垂直轴（sagittal vertical axis，SVA），即C7铅垂线的影响，采用骶骨终板角（sacral endplate angle，SEA）在40°的位置模拟髋关节的0°体位，并拍摄侧位X线片进行矢状面垂直轴的相关测量和术前方案的设计。