髓核化学溶解术的注射方法
髓核化学溶解术根据药物注射的部位可分为盘内注射和盘外注射两大类，注射方法的选择无统一的标准，主要根据术者的喜好及熟练程度而定。
（一）盘内注射髓核化学溶解术
髓核化学溶解术最初使用的是盘内注射，木瓜凝乳蛋白酶和胶原酶均可行盘内注射。盘内穿刺常规采用后外侧穿刺入路，是由于该入路有一三角工作区，该区由脊神经根、下一椎体的上缘、上关节突及横突构成。椎间盘纤维环后外侧部分在此三角工作区无骨性结构覆盖，行穿刺时，脊神经很大部分被关节突、椎弓根和横突遮挡而受到保护，因此也称“安全三角区”。
1 术前准备
上肢开放静脉慢滴生理盐水，以备万一发生意外情况时，可立即给药、抢救。上肢放置脉率和血压监视器，或上血压计及手测脉率，穿刺前测量血压和脉搏，并做好记录。术前地塞米松5 mg溶于50%葡萄糖溶液60 mL，静脉注射，以预防过敏反应。
2 体位
患者侧卧或俯卧于能透视的特制治疗台上，弯腰屈膝或腹部垫枕，以使腰椎生理前突和腰骶角变平直，利于穿刺，尤其对L5、S1间隙穿刺时更为重要。
3 定位
经C形臂X线监视下准确无误地确定治疗的病变椎间隙，并在其背部皮肤画出标记，于欲行进针腰椎间隙平面，居后正中线向外旁开8～12 cm确立穿刺点。
4 麻醉
常规消毒腰背部皮肤，铺巾，用0.5%利多卡因于穿刺点行皮内、皮下浸润局部麻醉。
5 注射方法
从穿刺点用18号15.24 cm（6英寸）长带针芯腰穿针，与躯干矢状面成45°～55°，而腰骶针尾向头侧倾斜20°～30°，以旋转方式进针。经皮肤、皮下脂肪、腰背筋膜、骶棘肌外侧部、腰方肌及腰大肌，从神经根下抵纤维环后外侧表面时，此时有触到砂粒样感觉。穿入纤维环时有涩韧感。待针尖穿过纤维环内层进入髓核时，进针阻力突然减小，有落空感。
针通过纤维环进入椎间盘内，摄腰椎前、后位片及侧位片，以确定进针的确切位置。理想的针尖位置前后位片应在中线经椎弓根影内侧，侧位像应在椎体前后径的中央1/3内，抽出内针，注入0.2～0.5 mL造影剂做椎间盘造影，以确定病变的椎间盘部位和破裂形态。在病变的椎间隙注入1～2 mL木瓜凝乳蛋白酶，每毫升含酶2 000～4 000 U。药物应缓慢注入，时间要在3分钟以上。
椎间盘造影时，若显示两个椎间隙异常，可行两个椎间隙注射，最大剂量为10 000 U，分散注入多个椎间隙，注入药物后留针5分钟后拔出。如果穿刺进针不能通过侧方入路进入椎间隙，则应终止注射疗法。不能经中线硬脊膜、蛛网膜下腔入路进入椎间盘。更换18号腰麻长针头，继续行骶棘肌、腰方肌、腰大肌浸润麻醉。注意勿将局部麻醉药液注射到椎间孔处而麻醉脊神经根，以避免穿刺过程中损伤神经根。
拔出针芯，接注射器，回吸时无任何液体抽出时，行侧位及前后位透视，证实针尖准确位于病变间盘中心或靠近突出物的纤维环内，方可进行注射胶原酶。
注射胶原酶，用2 mL无菌生理盐水溶解胶原酶，抽入1 mL注射器内，每毫升含胶原酶600 U。连接针尾，再次回吸无液体抽出时，即可缓慢、分次推入1 mL胶原酶溶液（600 U）。留针10分钟后再拔针，针孔用创可贴封闭。
6 术后处理
注射治疗后静卧10～20分钟，如无不适，送返病室或观察室，继续卧床4～6小时。需要注意的是，髓核化学溶解术后需注意患者过敏反应情况，严重者可出现呼吸困难、低血压。出现过敏反应时，应立即用1∶10 000肾上腺素0.5～1 mL静脉注射，每1～5分钟给药1次，每小时总量最多可达2 mg，同时宜给予大量输液及碳酸氢盐等。
术后患者可感腰背痛，一般持续2～3天，严重腰背痛者可理疗或用肌肉松弛剂，原坐骨神经痛可很快缓解。术后第2天即能下地活动或出院。注射后1～6周可从事轻体力劳动，3个月后可从事重体力劳动。
（二）盘外注射髓核化学溶解术(https://www.daowen.com)
盘外注射是将髓核溶解药物注射到椎管内的硬膜外腔，因而对药物的特异性要求更高，对周围组织尤其是神经组织应无毒副作用。现临床上用于盘外注射的药物只有胶原酶。根据注射入路，又可分为经棘间韧带、经侧隐窝、经骶裂孔和经椎间孔髓核化学溶解术。
1 经棘间韧带髓核化学溶解术
即为常规的硬膜外穿刺术，由于麻醉师对此穿刺术比较熟练，所以常为麻醉师所采用，可分为直入法和侧入法。
（1）直入法：根据两侧髂嵴连线定位，此线与脊柱相交处即为L4棘突或L4～5，棘突间隙，有条件者可用X线（片）证实。穿刺时患者取侧卧位，两膝弯曲，大腿向腹壁靠拢，头则向胸部屈曲，以便腰背部尽量向后弓曲，使棘突间隙张开，以利于穿刺。摸清棘突间隙后，用0.5%～1%普鲁卡因溶液在间隙正中做皮丘，并在皮下组织和棘间韧带内做浸润。腰椎穿刺针刺过皮丘后，进针方向应与患者背部垂直，并仔细体会进针时的阻力变化。当针穿过黄韧带时，常有明显的落空感。硬膜外穿刺成功的关键是不能刺破硬脊膜，故特别强调针尖刺破黄韧带时的感觉，并采用一些客观的测试方法。常用的测试方法有阻力消失法和毛细管负压法。①阻力消失法：针在穿刺过程中，开始阻力较小，当抵达黄韧带时，阻力增大，并有韧性感。这时可将针芯取下，接上内盛生理盐水冒一小气泡的2 mL或5 mL注射器，推动注射器芯，有回弹感觉，空气泡被压小。此后边进针边推动注射器芯试探阻力，一旦突破黄韧带时阻力消失，并有落空感，注液小气泡也不再缩小。回抽注射器芯如无脑脊液流出，表示针尖已在硬膜外腔。②毛细管负压法：穿刺针抵达黄韧带后，同上法先用盛有生理盐水和小气泡的注射器试验阻力，然后取下注射器，在针蒂上连接盛有液体的玻璃毛细接管，继续缓慢进针。当针进入硬膜外腔时，除有落空感外，管内液体被吸入，此即硬膜外腔特有的负压现象。
（2）侧入法：如遇老年患者棘上韧带钙化或肥胖患者穿刺有困难时，可改用侧入穿刺法，即在棘突中线旁开1～1.5 cm处进针，针干向中线倾斜，约与皮肤成75°，可避开棘上韧带而刺入硬膜外腔。
2 经侧隐窝髓核化学溶解术
侧隐窝是指椎间孔内口至硬膜囊侧壁的腔隙，是神经根管的起始段，在此处神经根最易受压和（或）发炎。经椎板外切迹或小关节内缘行硬膜外腔侧隐窝穿刺，可使药物集中在病变部位，而常规进路行硬膜外腔穿刺，药物远离病变部位或仅有少量药物到达病变部位，所以新进路的治疗效果好。该进路的骨性标志清楚，定点明确，进针角度和方向固定，可变范围小，穿刺成功率高。侧隐窝注药试验能进一步验证针尖的准确位置，故可免除X线机的监视。此进路应用于胶原酶注射溶盘术，既可免除传统方法X线对医师和患者双方的损害，又因摆脱了大型设备的限制，操作易于掌握，便于推广。
根据等比例腰椎正位片确定进针点。椎板外切迹及小关节内缘难以在患者身上触及，故其体表投影即进针点，难以直接从患者身上确定，而棘突及棘间可以从患者身上清楚触及。如果能想办法找出椎板外切迹，小关节内缘与棘突、棘间的关系，就可以利用这种关系找到进针点，这种关系可借助于X线（片）上的测量找到。
（1）椎板外切迹进路：将X线片上的椎板外切迹中点定为A点，将经A点的水平线与棘突的交点定为B点，棘突上缘定为C点，测量AB及BC长度。根据BC长度确定B点，根据AB长度确定A点，即进针点。应用7号长穿刺针经A点快速进皮。向内倾斜5°～10°直达椎板，测量进针深度，注射1%利多卡因2 mL，寻找到椎板外切迹并触到黄韧带，边加压边进针，一旦阻力消失，针头便进入硬膜外腔。边回抽边缓慢进针，直达椎体后缘或椎间盘。若进针过程中患者有下肢放射痛，说明针尖触到神经根，退针至黄韧带或椎板外切迹，稍向下内调整进针方向，可经神经根腋部到达侧隐窝。若进针过程中回抽出脑脊液，说明穿破了神经根袖，应放弃治疗。
（2）小关节内缘进路：将X线片上的棘间隙定为B点，经B点的水平线与小关节内缘的交点定为A点，测量AB长度，准确确定棘间隙B点，根据AB长度确定A点。经A点向外倾斜5°进针触到骨质即为小关节。测量深度，退针到皮下，再垂直进针达原深度，注射1%利多卡因2 mL，找到小关节内缘并触到黄韧带，以下操作同椎板外切迹进路。
测定麻醉平面，评价治疗效果：穿刺前先测定双下肢的感觉和肌力，穿刺到位后，注射2%利多卡因5 mL，5分钟后再测定双下肢的感觉和肌力。全部病例均出现相应部位的感觉减退，说明针尖确实到位。未发现麻醉平面过高表现和肌力明显减退，说明药物未进入蛛网膜下腔。确定针尖位置在侧隐窝后，再注射胶原酶注射液。
3 经骶裂孔髓核化学溶解术
经骶裂孔进针，将硬膜外导管置入腰段硬膜囊前间隙称之为“硬膜囊前间隙置管术”。常用的硬膜外麻醉，无论是正中或旁正中穿刺，都是将导管置入硬膜囊的后间隙。注入的麻醉药液通过容积压力和浓度梯度抵达硬膜囊前间隙，作用于神经根周围从而产生并发挥临床所需的阻滞或麻醉作用。经骶裂孔硬膜囊前间隙置入的导管，虽然也位于硬膜外间隙，但却更接近神经根及其周围，因此对疼痛治疗学具有更重要的临床意义。
操作方法及要点：
（1）体位：可采取侧卧位或俯卧位（注胶原酶时，在CT下采取俯卧位比较方便，开机测量导管位置时不用变换体位，分娩镇痛则取侧卧位）。俯卧位时，腹下垫一个8～10 cm厚的软枕，使骶骨与腰椎角度变小（脊柱过度后凸者可不垫枕），以利于导管进入前间隙。
（2）定位：瘦小患者，表面解剖清楚，两骶角明显，触摸即可定位。肥胖患者两骶角不清楚凹陷也不明显，且骶裂孔形状各异，可先在会阴部摸得尾椎末端，向上推移4～5 cm，摸至深部骨质凹陷处即可能是骶裂孔。总之，定位至关重要，定位不准，操作则不易成功。
（3）操作要点：常规消毒皮肤（俯卧位，需将纱布垫于会阴部以免消毒液浸流），覆盖无菌巾，用7号短针头与皮肤成直角进针先做一皮丘，当针头穿过骶尾韧带时有明显落空感，推局部麻醉药液时阻力小，可作为进入骶管腔内的标志。用18号斜面穿刺针，调斜面缺口对骶骨前壁，由皮丘处刺入。针干先与皮肤成直角，直刺至骨膜后针干向尾椎方向倾斜，与皮肤成15°～30°（角度大小取决于骶骨形状，直形骶骨角度偏大，过度弯曲则角度小），向上刺入，深度为3～6 cm，进针深度不应超过髂后上棘连线平面（硬膜囊末端终止于第二骶椎平面）。然后针蒂接注射器回吸无脑脊液及血液，注入空气无阻力即证明进入骶腔。用连续硬膜外导管，内放置钢丝[钢丝尖端必须与导管尖端一致，计算好置管长度（进针点至欲达到点之距离）向上置入]。如确是在硬膜囊前间隙置管时不应有阻力，若遇阻力不能向上放置，可退出导管少许调整针尾角度继续置管。L5～S1处为12～14 cm，L4～5处为16～18 cm。退出导针，若在CT下测量则不退出钢丝，若位置正确，拔出钢丝，再回吸无脑脊液及血液，即可准备注药。
骶裂孔为人体硬膜外腔最下端。穿刺针进入骶尾韧带通过弧形管道即到达宽敞的骶腔，是进入硬膜外腔的最佳入路，虽然到达腰部前间隙需12～18 cm，但导管是呈直线沿椎体后缘和硬脊膜之间向上行走的。导管内钢丝不会与硬脊膜成直角，穿刺针只要不超过髂后上棘连线水平则不致刺破脊膜，所以安全、可靠。
4 经椎间孔髓核化学溶解术
与盘内注射后外侧穿刺入路相似，患侧向下、侧卧于X线检查床上，透视定位核对椎间盘突出的椎间隙，向患侧旁开6～8 cm，作为穿刺进针点。消毒铺巾后设穿刺针道，用利多卡因5 mL做局部麻醉，然后用特制穿刺针与腰骶部成45°～60°进行穿刺。进针过程要调整针尖方向，避过横突、上下关节突、直指椎间孔上1/3与下2/3交界处。当针尖穿破黄韧带进入硬膜外腔时，动作要轻，不宜用力过大，当有一种落空感时宜进行负压试验旋转球管进行正、侧位透视确定针尖的位置，然后再用碳比乐或欧乃哌克非离子造影剂进行造影证实针尖确实位于硬膜外腔前间隙，再将用5 mL生理盐水稀释的1 200 U注射用胶原酶缓慢注入，然后拔针。局部用敷料包扎，回病房侧卧位6小时，24小时后下地活动。