经皮穿刺颈椎间盘切除术
颈椎病是由颈椎间盘组织退化及其继发病理改变累及周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等）而引起的。随着CT、MRI影像学诊断技术在临床上的应用，颈椎病的诊断和治疗有了明显的提高。目前所采用的传统经颈前路椎间盘切除植骨融合或经后路椎板成形术等，虽取得了较为满意的临床疗效，但存在着植骨块脱落、植骨不融合、髂骨取骨区疼痛、脊髓损伤、感染等并发症，而且损伤大，费用高。随着微创技术的发展，有学者开始探索颈椎病的微创治疗。经皮穿刺颈椎间盘切除术（percutaneous cervical diskectomy，PCD）治疗颈椎病的临床应用，取得了令人鼓舞的临床疗效，使颈椎病的治疗进入了微创治疗的新领域。PCD最早由Conrtheoux于1992年报道，国内有学者先后报道了各自的方法和经验，其有效率在85%左右。PCD是在总结经皮穿刺腰椎间盘切除术（percutaneous lumbar discectomy，PLD）治疗腰椎间盘突出症的基础上发展起来的，其作用机制是采用椎间盘切割器械，通过一直径3～4 mm的工作通道，在负压抽吸作用下或用髓核钳夹取，对病变椎间盘实行部分切除，以降低椎间盘内压力和体积，使突出的椎间盘表面张力减小，软化或缩小达到有效的机械减压，减轻或消除椎间盘突出对受累神经根的压迫及对周围痛觉感受器的刺激，使局部纤维对髓核的包容力消失，促进椎间盘的回纳，达到缓解症状的目的。目前已有较多PCD的临床和基础研究报道。开展PCD手术，首先要对颈前部的复杂解剖结构相当熟悉，掌握熟练的手术技巧，具备一定的开放性手术经验；同时也要了解PCD的原理、疗效、并发症及国内外的研究现状。笔者通过将PCD与传统的颈椎间盘突出症的保守治疗及颈前后路手术治疗进行比较后认为：只要严格选择PCD手术适应证、规范化操作，是可以取得良好的疗效的；同时PCD具有创伤小、操作方法简单、安全、省时、费用低、患者痛苦小、不损坏椎体结构、不影响颈椎的稳定性、手术时间短、术后康复快等特点。PCD对于早期、单一节段的包容性椎间盘突出有较好的疗效，该手术并发症主要是穿刺过程中损伤甲状腺血管及术后椎间盘炎。如能选好穿刺入路，掌握好穿刺方法及加强无菌技术，以上并发症是可以避免的。
（一）作用原理
PCD的作用原理主要是采用穿刺切除器械在负压吸引的作用下对髓核实行部分或大部分切除或以髓核钳在套管的保护下对椎体后缘的髓核进行钳夹以降低颈椎间盘内的压力，从而间接使压迫脊髓颈神经根的髓核组织“回纳”，缓解致压物对神经根的刺激。所以在PCD时必须充分切割出髓核组织。有学者在临床研究中发现PCD切除的髓核重达1 g以上，患者拔针后即感症状、体征减轻或消失，远期效果也较好。由于PCD时以纤维环入针点为支点，穿刺针头尾可在水平面上摆动，除C3～4椎间隙75°外，其余椎间隙均达90°以上。这可以切除足够的髓核组织达到手术目的。近年来，有关突出的椎间盘组织对周围组织产生物理及生化学方面变化的理论正日益受到许多学者的重视。马歇尔·李（Marshall Li）等认为椎间盘组织突出到硬膜外可产生炎性介质直接对神经根产生刺激，导致一系列临床症状。因此，PCD通过切除颈椎间盘中央后部未突出的髓核，可减轻突出椎间盘组织对脊髓和神经根的压迫及减少其炎性化学刺激。
（二）适应证
1 一般适应证
（1）临床表现与颈椎间盘突出症的症状和体征相符，有颈、肩、上肢疼痛、麻木、肌力减退等一系列症状，经2个月以上保守治疗无效者。
（2）包容型颈椎间盘突出。
（3）经CT、MRI检查突出的椎间盘组织无钙化、纤维环未破裂、髓核无游离者。
（4）颈椎间盘突出症，无骨性椎管狭窄、后纵韧带骨化、黄韧带肥厚等压迫因素等。
2 对颈椎间盘突出引起早期颈椎病的适应证
（1）颈型：原则上不需要手术，对顽固性者可考虑此项手术。
（2）神经根型：①经非手术治疗4个月无效者。②临床表现与CT、MRI所见及神经定位一致，有进行性肌肉萎缩及剧烈疼痛者。③非手术有效，但症状反复发作者。
（3）脊髓型：①急性进行性脊髓损伤，经CT、MRI等证实有脊髓受压，应尽快行PCD。②有轻度颈脊髓损害症状，连续3个月保守治疗无效者。③颈脊髓受压在2年以内，症状进行性或突然加重者。
（4）椎动脉型：采用保守治疗或外科治疗；如CT、MRI等示有椎间盘突出亦可试行PCD。
（5）交感型：症状严重影响生活，经非手术治疗无效；影像学检查与椎间盘突出有关。
（6）其他型：有突出间盘压迫症状，经非手术治疗无效者。
（三）禁忌证
（1）临床表现与CT、MRI等影像学检查不相符合者。
（2）CT显示突出的椎间盘已钙化或骨化，或纤维环破裂、髓核游离者。
（3）椎间盘突出同时有骨性椎管狭窄、后纵韧带骨化、黄韧带肥厚或合并椎管椎体肿瘤、结核等病变者，椎间孔、椎间关节及钩椎关节骨质增生。
（4）椎间隙退变狭窄而导致穿刺针不能进入。
（5）甲状腺肿大者，颈部瘢痕影响操作者。
（6）有严重心肺功能不全或同时合并其他脏器严重疾病者。
（7）患有严重神经官能症者。
（8）以前行过颈椎间盘前路手术者。
（四）手术器械
学者等发明的手动式颈椎间盘切除器械包括：空心导针、工作套管、双面刨削器、环锯、胶管、髓核钳、负压吸引器、C形臂X线机等。
（五）实施条件
1 基础设施(https://www.daowen.com)
（1）X线影像设备：具有高清晰度影像增强器的X线机，如C形臂X线机、CT等，首选C形臂X线机。
（2）无菌手术室：PCD要求在严格无菌手术室内进行，一般不主张在X线机房操作，以免发生感染。
2 术者要求
（1）PCD医师必须对PCD的原理、适应证的选择、手术操作规程及并发症处理等方面有较全面的了解。
（2）独立进行PCD术之前必须在有经验的PCD医师指导下进行一段时间的专门训练。
（3）PCD医师最好熟悉颈前部的局部解剖知识和具有颈椎前、后路开放手术经验。
3 术前准备
PCD术前应做好以下准备：
（1）术前血常规、出凝血时间、肝肾功能、颈椎正侧位、双斜位和动力性侧位片。
（2）让患者了解手术的过程，以获得术中的配合，术前可适当用些镇静药。
（3）对术中、术后可能出现的并发症及术后疗效的评估等情况应向患者家属交代清楚，以获得理解和签字。
（4）术前预防性应用抗生素。
（5）严格消毒颈椎间盘切除器械。
（六）手术方法
常规术前准备，患者取仰卧位，颈肩部垫软枕，使头稍后伸。在C形臂X线机的监视下确定穿刺间隙。以2%利多卡因0.5～1 mL局部浸润麻醉，进针点在中线旁开2～3 cm，颈动脉内侧0.5～1 cm处（即甲状腺外缘与颈动脉之间），从右侧进针。先将颈动脉推向外侧，气管推向内侧，将18 G细导针在C形臂X线监视下刺入病变椎间隙，正侧位检查确认穿刺针在切吸椎间盘内后，在导针入皮处做一约2 mm的小横行切口，沿导针套入外套导管，压紧皮肤顺导针方向将套管针旋入椎间隙，拔出导针，再将尾部接有负压吸引器胶管的环锯送入套管内。在负压抽吸作用下，往复旋转切除髓核组织或用髓核钳经套管钳取髓核，并在水平面改变穿刺导管的方向切吸髓核组织至手术完毕，手术过程通常在X线荧光屏监视下进行，穿刺深度以不超过椎体后缘为宜。一般负压为0.08～0.09 kPa，持续时间约5～10分钟，取出的髓核组织约1 g。术后拔除外套导管后，用手指压迫穿刺部位3～5分钟，以止血贴外贴，3～5天伤口即可愈合。
（七）手术操作注意事项
（1）麻醉问题：利多卡因不宜注入太多，一般每个间隙不超过1 mL，过多可使麻药波及喉返神经，造成暂时性声音哑。
（2）进针方向：充分暴露出颈动脉鞘与颈内脏鞘之间隙，注意保持进针路线的正确性，入椎间盘点应在颈长肌内侧，椎间盘前方中外1/2处，以防过偏中线损伤气管、食管、喉返神经及甲状腺组织，过外损伤颈长肌导致出血。
（3）进针深度：切取髓核时必须在C形臂X线监视下进行，椎间盘切除器械不能超过椎体后缘，必要时可与患者对话，了解患者的感觉。若切除器械稍超过椎体后缘，可能刺激窦椎神经，此时患者可出现一侧肢体或者全身触电感，甚至损伤脊髓。
（4）刺入椎间隙的套管针应与椎间隙平行。若不平行则可在切除椎间盘的过程中损伤软骨板，造成出血、疼痛。
（5）在行C6～7、C7～T1间隙穿刺时，因肩部的遮挡作用，可致C形臂X线监视定位及手术操作困难。这时嘱助手将患者的两肩下拉，以使手术间隙透视清晰。
（6）严格无菌操作，预防椎间隙感染，应强调手术在手术室或专门介入手术室内进行。
（八）术后处理
（1）术后注意观察患者血压、脉搏等生命体征。
（2）注意伤口出血情况及颈部肿胀情况。
（3）术后6小时可戴颈围下床活动，并戴颈围活动2～4周。
（4）常规静脉注射或口服抗生素2～3天。
（5）术后常规使用脱水药2～3天。
（6）患者分别出院后1、3、6、12个月到门诊随访复查，以后每半年随访一次。随访内容包括：患者自觉症状、体征，颈椎正侧位片，动力性侧位片。对术后6个月以上的患者，有条件者进行CT扫描或MRI复查。