经皮穿刺腰椎间盘切除术
经皮腰椎间盘切除术是近30余年来发展起来的一项新技术。1975年，日本土方（Hijikata）首先采用经皮穿刺腰椎间盘切除术，他用一套标准器械，包括穿刺针、导管、套管、环锯、髓核钳等，借助于X线监视完成切吸术，将之命名为“经皮髓核切除术，治疗腰椎间盘突出症获得成功。其手术原理为：经皮后外侧入路进入椎间盘，在纤维环上钻孔、开窗，切除部分髓核，有效地降低了椎间盘内压力，减少了椎间盘突出物的数量，从而缓解了神经根及椎间盘周围痛觉感受器的刺激，使症状缓解。髓核组织的切除有效地降低了椎间隙的高度，使神经根的牵张力明显下降，从而有效地缓解了神经根疼痛。由于其创伤小、出血少，不干扰椎管内结构，不影响脊柱稳定性，并发症少和操作简单等优点而使其应用广泛。近年来，我国亦有许多医院相继开展了此项技术。1989年发表文章总结其12年的136例经验，至1993年积累了18年300余例的经验，优良率为72%。1983年，美国坎宾（Kambin）报道用改良Craig器械从腰椎后外侧穿刺行PLD 9例临床经验，1989年他报道100例，有效率为89%。1985年，美国放射科医师奥音坷（Onik）发明并与Surgical Dynamics公司共同开发研制以切割、冲洗和抽吸为一体的气动式自动摘除器，将经皮腰椎间盘切除术改进为自动经皮腰椎间盘切吸术。由于其优越的性能和操作的改进，缩短了手术时间，使之在全球迅速推广起来。其治疗的机制是将部分髓核切割、吸出、降低椎间盘内压力，从而减轻对神经根及椎间盘痛觉感受器的刺激。手术并非直视下进行，而是“盲切”，术中未彻底切除椎间盘的突出部，减压不确切，影响疗效，使其应用范围受到限制。自20世纪90年代起，国内多家医院报道了PLD，并取得了良好的疗效。PLD尚在发展与完善过程中，器械及手术方法仍在不断改进，其手术疗效仍存有争议。由于引起腰腿痛的病理机制是多方面的，腰椎间盘突出的病理类型复杂。因此，只有在严谨的诊断基础上，严格选择适应证精确的手术操作，才能取得良好的效果。
（一）器械与方法
1 器械
C形臂X线机、穿刺针、扩张管、弹性工作套管、髓核切割器等。
2 手术步骤
（1）麻醉与体位：局部麻醉或硬膜外麻醉。侧卧位，患侧在下，腰间垫枕。或者俯卧位。
（2）后外侧穿刺入路穿刺点选择和穿刺方法：在C形臂X线监视下确定穿刺点，一般是椎间隙水平，自后正中线沿标记线向患侧旁开8～12 cm定点穿刺，L5～S1为6～8 cm。穿刺针沿横向标记线平面，与躯干正中矢状面成45°～60°方向进入，直达纤维环后外侧，穿刺针进入纤维环时有明显的弹性阻力感，C形臂X线机定位证实。
（3）侧方入路：患者侧卧位，侧方穿刺。C形臂X线透视下，穿刺位置正确后改为俯卧位。
（4）髓核切除：将定位针缓慢送入椎间盘后1/3，置入导丝，拔除穿刺针；沿导丝依次由细到粗旋入套管针，抵达纤维环后外侧表面，将套管由小到大逐次旋入；将导丝及各级套管拔除，保留器械套管，沿套管置入器械；最后用环锯切开纤维环，髓核钳分次进入套管切取髓核组织。在穿刺针穿入过程中，若患者出现下肢反射痛，要重新置入穿刺针。再置入电动旋切器进行切割和抽吸，尽量从不同的深度和方向切割。切割的过程须观察有无椎间盘组织吸出，直至无椎间盘组织被抽出为止。冲洗伤口，退出套管，缝合皮肤，平卧送回病房做术后处理。
（5）术后处理：口服3天抗生素；术后第2天即可下地活动，逐渐增加活动量，进行腰背肌锻炼。
（6）注意事项：侧卧位穿刺时，由于穿刺部位在腰侧方，为避免损伤腹腔内脏器官，在操作中应注意：①个别消瘦或腰椎前凸度大的患者，穿刺前定位透视时应注意椎体周围有无肠气出现，若有则禁忌穿刺。②进针时针尖应尽量保持稍后方位置，待针进入腰大肌时再将针调整至椎体后1/3处，进入纤维环。③穿刺针应与椎间隙保持平行，否则容易损伤软骨板，甚至造成切割器头断裂滞留体内。④由于髂嵴的阻挡，L5～S1椎间隙的穿刺比较困难，皮肤的穿刺点需高于椎间隙水平，斜穿入椎间隙，进针点一般在髂嵴线与骶髂关节切线交点。⑤手术应严格按无菌要求进行。
（二）适应证和禁忌证
严格掌握经皮腰椎间盘切除术适应证和禁忌证对预防并发症和提高临床疗效有着重要的意义。腰椎间盘突出症的诊断包括临床症状、体征和影像学检查。正确理解患者的病变特征及熟练掌握影像学的表现对适应证的选择尤为重要。
经皮腰椎间盘切除术主要适用于系统保守治疗无效、病史较短或年纪较轻、无椎管及侧隐窝狭窄或脱出碎片进入椎管的腰椎间盘突出症患者。对于游离型腰椎间盘突出症、椎间盘纤维环钙化、腰椎间盘突出症伴有椎体后缘骨赘及骨性侧隐窝狭窄、存在明显腰椎不稳或中央型腰椎间盘突出症伴马尾神经损伤者，不宜进行经皮腰椎间盘切除术。
参照Onik的标准结合临床提出如下：
1 适应证
（1）典型腰痛伴向一侧下肢放射痛，腿痛重于腰痛。
（2）典型的腰部体征：平腰，侧凸，腰活动受限，椎旁压痛，放射痛。
（3）直腿抬高试验或股神经牵拉试验阳性，膝、踝反射或第一趾背伸肌力改变。
（4）所属神经支配区皮肤感觉改变。
（5）脊髓造影、CT扫描、MRI或髓核造影其中之一项与临床定位检查相符合，证实有椎间盘膨出和轻、中度椎间盘突出。以上5项标准，必须具备至少3项。
2 禁忌证
（1）既往有腰椎手术史，腰椎结构改变。(https://www.daowen.com)
（2）椎间隙明显变窄，小关节退变。
（3）腰椎管狭窄，侧隐窝狭窄，黄韧带肥厚和肿瘤等。
（4）腰椎滑脱或脊椎骨性畸形。
（5）游离的椎间盘突出。
（6）疑有纤维环破裂。
（7）中央型椎间盘突出症伴马尾神经损伤。
（8）脊髓造影显示椎管大部分或完全堵塞。
（9）扫描显示椎间盘密度增高有钙化或骨化。
（10）严重的内科疾病。
临床上患者选择的最大困难是椎间盘突出或脱出。一般来讲，严重的椎间盘突出或脱出，症状、体征都明显和严重，结合影像学检查容易明确诊断，这种患者最好不要考虑做经皮髓核切除术。否则效果不佳，仍须开放手术治疗，而且还容易增加椎间盘感染的机会，加重患者的负担。
（三）并发症
1 椎间盘炎
椎间盘炎是严重的并发症之一，目前国内外报道最多见。其发生与无菌操作不严格或穿刺器械消毒不彻底有关，而且术前未做仔细检查，患者有隐匿性感染病灶，如牙病、呼吸道感染等，或有内科疾病、免疫力低下等，都会增加感染的机会。
椎间盘炎患者起病急，多在2周内发生，出现剧烈的痉挛性腰痛，腰部不敢活动。实验室检查：白细胞计数升高，血沉加快，CRP升高。X线早期无明显变化，2～6周后出现受累椎间隙变窄、椎体骨质疏松、椎间隙模糊、椎体破坏和硬化、椎体前后缘骨赘形成等，最终椎体融合。本病一经诊断明确，要及时使用大量的抗生素，绝对卧床休息，必要时采取手术治疗，行前路或后路的病灶清除术。有学者发现采用经皮穿刺腰椎间盘病灶组织部分或大部分切除，将椎间盘内的炎症组织清除干净，利用负压吸引抗生素盐水持续灌洗引流，通过组织学及细菌学检查，指导用药，能使炎症反应得到有效的控制，避免了传统手术创伤大、风险高等缺点。所以，预防椎间盘炎的发生最重要的是严格无菌操作，减少反复的穿刺，加强术前、术后的抗生素使用。
2 血管损伤
大血管损伤致大出血十分罕见，主要与手术操作粗暴、穿刺入路的解剖不熟悉或解剖变异以及没有良好的正侧位X线透视有关。Hijikata报道出现1例血管损伤，分析可能损伤了髂腰动脉。而Onik报道无一例血管损伤的并发症发生。术中、术后一旦发生血管损伤，可通过动脉栓塞或外科干预等方法及时处理。
3 神经损伤
神经损伤发生的概率极低。在手术操作中，穿刺针碰到神经，患者下肢会出现触电样的感觉，穿刺针变换角度就可避开神经。所以手术采用局部麻醉，能使患者较好地配合医师，可以随时监测患者的反应情况。
4 腰大肌旁血肿
发生率较高，与穿刺器械粗大及操作不当密切相关。症状主要是腰部疼痛，可持续几周，通过卧床休息、理疗、止血药等，血肿多能自行吸收痊愈。
5 脏器损伤
最可能损伤的器官是结肠，原因可能是穿刺针与冠状面的夹角过大有关，Hijikata报道出现1例。术前仔细研究影像学检查，分辨穿刺通道的解剖关系，以及术中的良好定位，脏器损伤是可以避免的。