技能4 肾功能衰竭的诊断与防治
肾功能衰竭是一种危重综合征。由于各种致病因素引起肾组织受到损害而出现肾功能抑制，临床上出现少尿、无尿、尿毒症及血钾含量升高等代谢紊乱的特征。可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭。
一、临床症状
1.急性肾功能衰竭的临床症状 本病一般分为以下3期。
（1）少尿期。时间持续10 d以上，以少尿或无尿，全身水肿及高血压为特征。尿比重增高，尿柱发现尿中有蛋白质、白细胞。由于为水盐及代谢产物的排泄障碍而出现心力衰竭，高钾血症，代谢性酸中毒，氮血症，极易继发感染。病犬精神高度沉郁，食欲废绝，伴有呕吐及黑便。
（2）多尿期。病犬多死于此期，此期称为危险期。此时病犬尿量多，但水及氮质代谢产物潴留；由于钾随尿的增多而减少，病犬出现低钾血症，有的会出现心力衰竭，后肢无力甚至瘫痪，嗜睡，麻痹，虚脱。
（3）恢复期。耐过危险期的病犬，水肿开始渐退，损伤的肾单位开始修复，临床表现为肌肉无力，体力消耗严重。恢复时间的长短，取决于肾实质病变的程度。部分病例转为慢性肾衰。
2.慢性肾功能衰竭的临床症状 病犬由于肾衰的程度不同，出现肾区敏感，少尿或无尿，直至重度贫血。当出现尿毒症时，出现嗜睡，昏迷，皮下水肿和腹水。常伴有呕吐、腹泻和口腔溃疡，消瘦及急性肾功能衰竭的症状。
二、诊断
1.急性肾功能衰竭的诊断 可根据病史、临床症状和实验室检查进行诊断。
尿液检查见尿量少呈酸性，尿比重偏低，尿中可见红细胞、白细胞及蛋白质。
血液检查见白细胞升高，中性粒细胞数增多，而钾含量升高，血清钠氯及二氧化碳的结合力降低。
本病表现为肾脏肿大、血液浓缩、机体状况良好、活性尿沉渣（如颗粒管型、肾上皮细胞），以及相对严重的高钾血症和代谢性酸中毒（特别是在少尿阶段）。
急性肾功能衰竭的犬、猫，超声检查见肾皮质出现轻微的高回声区。在很多急性肾功能衰竭的犬中，多普勒检查肾脏弓形动脉的阻力指数增加。急性肾功能衰竭动物的肾皮质组织病理学检查，可见不同程度的肾小管坏死。
2.慢性肾功能衰竭的诊断 根据临床症状诊断。
实验室检查见红细胞正常，血色素正常，通过触诊、X线或超声波检查显示肾脏变小、不规则。
血清生化学变化：经常发生低血钙、血磷浓度升高、血钾浓度异常，常有代谢性酸中毒。
三、防治
1.急性肾功能衰竭的治疗 治疗原则是及时去除病因，加强护理，防止脱水和休克，纠正酸中毒，减缓氮血症。
（1）少尿期的治疗。严格控制病犬饮水，限制蛋白质的摄入，给予高糖、低蛋白质、富含维生素及易消化的食物。
防止脱水和休克采用补液疗法。补液量根据临床症状确定，一般认为，补液量为失水百分率与体重的乘积。
失水百分率通常根据临床症状来确定：皮肤弹性轻度降低，失水率为5％；眼窝轻度凹陷，口腔黏膜干燥，失水率为7％；出现心率加快、脉搏细弱、末梢厥冷等休克症状时，失水率为12％～15％。
治疗高血钾症用10％葡萄糖100 mL，加胰岛素10单位，5％碳酸氢钠100 mL，混合静脉注射，使钾离子转入细胞内，以纠正高血钾。
纠正酸中毒时，静脉注射碳酸氢钠，或静脉注射5％葡萄糖盐水。(https://www.daowen.com)
为增加尿液的生成，可给予血管舒张药或利尿剂，或两者兼可。利尿可选择甘露醇速尿和多巴胺，随后补充液体，每日补液量为尿液生成量再加上20 mL/kg。如果以上治疗没有效果，则考虑腹膜透析，安置透析导管时进行肾脏活组织检查。
控制感染选用对肾脏无损伤的抗生素。
（2）多尿期的治疗。多尿期，病犬常为尿毒症高峰，仍需按少尿期治疗。多尿期主要应适当补钾，按血钾浓度口服钾盐，20～100 mg/kg，并按尿量的1/3补液，使多尿期延长。血浆非蛋白氮下降后，应增加饲料中的蛋白质含量，也可肌内注射丙酸睾丸素，每次20～50 mg，间隔2～3 d。
（3）恢复期的治疗。应补充营养丰富、高蛋白、高碳水化合物和富含维生素的饲料。
停用所有对肾脏有潜在毒性的药物；考虑实施减少毒物吸收的措施（如诱导呕吐、给予活性炭和硫酸钠）。饲喂限制磷的食物。
治疗呕吐和胃肠炎：可用胃复安、曲美苄胺、氯丙嗪；使用H2受体阻断剂治疗胃酸过多症。
2.慢性肾功能衰竭的治疗 治疗原则是控制病程发展，恢复代偿，延长生命。
（1）加强护理。饲料中蛋白质应尽量减少，根据症状，给予高生物价蛋白质，如瘦肉、鸡蛋，宜喂奶类及肉骨头等。如果动物患高磷血症，则开始饲喂限磷日粮并增加肠道磷黏合剂；考虑使用1，25-二羟胆钙化醇。如果存在呕吐和胃肠炎，可考虑使用甲氧氯普胺。如果存在贫血，则可使用蛋白质同化激素或者人重组促红细胞生成素。
（2）纠正水、电解质平衡。补液（方法同急性肾功能衰竭）的同时应多饮水，以口服为佳。
（3）纠正酸中毒。补液的同时可静注乳酸林格氏液。
（4）对症疗法。当有神经症状如抽搐昏迷时，可注射苯巴比妥溶液，腹腔注射效果好；用氢氧化铝凝胶制止呕吐，3次/d；感染者给予抗生素。如果动物患全身性高血压，则考虑使用血管紧张素转化酶抑制剂或者钙通道阻断剂。
（5）恢复代偿。采用腹膜透析疗法，即用一定浓度的透析液，按腹腔注射法（左肷部进针），注入腹腔；经过30～60 min，血液中的废物（指尿毒症时尿素氮、钾、钠等高浓度的物质）通过腹膜透入腹腔，而透析液中的高浓度物质又可透入血中，以达到排出废物、维持血液中电解质平衡之目的。再进行腹腔穿刺放出透析液。犬的腹膜透析液配方为：生理盐水340 mL、5％碳酸氢钠25 mL、10％氯化钾1 mL、15％葡萄糖134 mL，合计500 mL，混合制成。
四、相关知识
引起慢性肾功能衰竭的原因很难判断。因为肾单位的血管系统和肾小管系统相互依存，所以不可逆的肾小球或肾小管损伤的最终结果是一样的。慢性肾病的肾单位形态各异，从严重的萎缩和纤维化瘢痕组织替代到肾单位明显肥大。研究证实，原发性肾小球疾病是引起犬慢性肾功能衰竭的主要原因。在一些进行性疾病中，肾单位会被慢慢地破坏，完整的肾单位出现代偿性的肥大。当最终发生肾衰竭时，肥大的肾单位将不能维持足够的肾功能。伴发于慢性肾功能衰竭的肾损伤通常是不可逆的，因此慢性肾功能衰竭的治疗很少能改善肾功能。
慢性肾功能衰竭的病理生理学变化主要包括肾脏本身和全身系统两个方面。在肾脏方面，最基本的病理学变化是肾单位的丧失和肾小球滤过率的降低。肾小球滤过率的降低进而导致许多物质在血浆中的浓度增加，这些物质通常是由肾脏排泄的。现已证明，在发生肾衰竭时，许多物质会在血浆内蓄积。随着这些物质在血浆内的浓度升高，尿毒症综合征将会发生。除了排泄代谢废物、维持体液和电解质平衡外，肾脏还是内分泌器官，能分解代谢几种多肽类激素。因此，内分泌障碍在慢性肾功能衰竭的发病机理方面也起着重要作用。例如，患慢性肾功能衰竭犬的促红细胞生成素1，25-二羟基胆钙化醇生成减少，将会分别促使再生障碍性贫血和甲状旁腺功能亢进的发生。相反，甲状旁腺素和胃泌素的代谢减少和浓度升高，将会分别促发甲状旁腺功能亢进和胃炎。
五、病例举例
大型贵宾犬，5岁，雄性，体重33.4 kg。每年定期免疫注射。该犬最近15 d精神差，食欲废绝，频繁呕吐（带血丝、血块），排黑色稀便，少尿，咳嗽，流少许清鼻涕。
◆执业兽医资格考试相关试题
慢性肾功能衰竭表现为（ ）。
A.肾形小，尿比重1.012 B.肾形不小，尿比重1.009
C.肾形不小，尿比重1.031 D.大量血尿，尿比重1.020
E.大量蛋白尿，尿比重1.022
