慢病管理的现状及应用
1.慢性病的国内外现状
慢性病全称是“慢性非传染性疾病”，简称“慢病”。慢病不是某一种特殊疾病，而是一系列慢性非传染性疾病的总称，常见的慢性病有糖尿病、心血管疾病、肿瘤等。慢性病具有起病隐匿、患病时间长、病情迁延不愈、病因复杂等特点。随着社会的发展，人口老龄化进程加剧，慢病患病和死亡人数均显著上升且呈现年轻化趋势。2020年12月国务院新闻办公室发布的《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》显示，2019年慢性病仍是造成我国居民死亡的主要原因，因慢性病而导致的死亡占我国总死亡人数的88.5%。其中，因慢性呼吸系统疾病、癌症和心脑血管疾病死亡的人数占我国总死亡人数的80.7%，慢病是我国居民死亡的主要原因。我国18岁及以上居民慢性病患病率均有上升趋势，其中糖尿病患病率为11.9%，高血压病患病率高达27.5%，40岁及以上居民慢性阻塞性肺疾病患病率为13.6%。我国居民生活习惯较差，慢性病相关危险因素在人群中水平仍较高，我国15岁及以上居民吸烟率超过1／4，非吸烟者二手烟暴露率为68.1%；每个家庭人均日烹用盐量为9.3g，已超过推荐食用盐量（6g）；人均日用食用油43.2g，大大超过推荐人均用油量（25g～30g）。2017年全球数据显示，高钠、杂粮摄入不足、水果摄入不足问题导致死亡人数占全球死亡人数的20%。2019年的数据显示，该年全球共有5650万人死亡，3／4的死亡人数发生在中低收入国家中，其中仅因高血压而导致的死亡人数就高达1080万人。由此可以看出，我国慢性病流行特征与世界相似的同时，还具有患病年龄较低、患病人数不断增加的特点。
值得关注的是，在1990年，日本人均寿命已居世界第一。日本于1983年就颁布了《老人保健法》，提出“40岁保健，70岁医疗”的原则，并不断补充和完善医疗保健政策。［24］日本厚生劳动省数据显示，2019年日本女性人均期望寿命是87.45岁，男性人均期望寿命是81.41岁。日本心血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺病和癌症所引起的过早死亡率远远低于全球平均水平，这得益于日本具有成熟的慢病医疗卫生体系及居民对疾病较高的忧患意识。美国癌症死亡率在1991年达到巅峰（215.1人／10万人）后开始逐步降低，至2011年（168.7人／10万人）已经累计下降了22%。有专家认为，这与慢性病管理有密切的关系，控制吸烟、癌前筛查及先进的医疗治疗手段都可以有效地控制癌症的病死率。由此可见，一些发达国家在慢病管理方面的防控是比较成功的。专家分析，取得这些成果离不开法律法规的保障、居民的健康教育及医疗信息网络系统的完善。［25］
2.慢病管理的重要性
慢病管理是对慢性病及其危险因素进行连续监测、定期评估与综合干预管理的医学行为及过程。慢病管理的内容包括慢性病的早期筛查、风险因素的评测预警、慢病人群综合管理等多个方面。慢病管理的对象是慢病管理行为、行动直接指向并欲改变的现象，换言之，慢病管理的对象不仅是患有慢性非传染病的人，而且囊括了高危患者和慢病患者所处的社会环境。我国“慢病健康管理”起步较晚，这一名词在国内出现10余年时间。随着中国经济的发展与医疗事业的进步，众多医院相继开设体检科，私人体检机构也如雨后春笋般出现，健康管理的理念也逐步被大众所接受。人作为社会的一部分，人的饮食习惯、运动习惯及心理都离不开社会环境，人与社会之间是难以割舍、统一发展的关系，如果忽略社会环境对人的影响，对慢性病就难以达到综合防治的目的。例如，一位患者因患有抑郁症不被社会理解和认同，只靠先进的医疗手段，也难以扭转其疾病进展的趋势。
在我国，慢性病是我国居民健康的头号威胁，且已成为影响国民经济社会发展的重要问题，慢性病的防控迫在眉睫。慢性病的病因大多与饮食结构、运动不足及不良的生活习惯相关。研究发现，我国20岁以上的癌症患者中，有45.2%的患癌原因可以归因于包括饮食、情志、生活方式、环境等方面在内的20余种可预防的危险因素。然而，作为防治的重要手段之一，日常养生保健和早筛项目在不发达地区的落地情况仍是不容乐观的，距离“早发现、早治疗”还有许多工作要做。慢性病的管理是一项在政府协助下全民参与的防治任务。全民健康生活方式膳食行动中倡导的“三减三健”，即减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼，每一项都与慢病防控存在紧密联系。
慢病管理的宗旨是通过医护人员的教育，让患者进行自我管理。其目的是让患者掌握疾病相关知识，改变其不良的生活方式，提高其自我管理的能力，培养患者成为自己的“家庭医生”；让其了解用药基本常识，熟知正确的服药方法及药物剂量，知道如有漏服或者错服该如何处理，掌握基本的养生保健知识，将疾病的管理融入日常生活当中。教导患者正确认识疾病，既不夸大疾病的危害，又不忽略疾病的预警。临床上有两大类典型患者：一种是“怀疑自己有病，认为自己已无药可救”；一种是“坚信自己身体很健康，认为扛一扛就可以缓解”。这两种都是错误思想。应让患者了解疾病的演变规律，正确对待所患疾病，从生理及心理上适应疾病，经过一段时间治疗，使其可以正常地回归社会、家庭，也能在心理上积极处理和应对疾病所带来的负面情绪，关注其心理健康。
慢病管理与个人知识储备及生活方式密切相关，居民具备慢性病防治素养能提高其慢性病的防治水平。健康素养的重要组成部分之一就是慢性病防治素养。慢性病防治素养是指居民可以获取、理解和处理慢性病相关健康信息和服务，并运用这些信息和服务做出相应的养生保健决策，以达到保持自身健康的能力。具备慢性病防治素养可以对个体的慢性病防治产生积极影响，减少并发症，显著延长寿命，也能降低慢性病的医疗花费，改善疾病结局，因此加强和落实慢性病防治工作刻不容缓。
3.慢病管理现面临的主要问题
（1）体检机构“只检不管”
中华医学会健康管理学分会主任指出：“95%以上的体检机构以体检为主，缺少检后服务，总体服务水平有待提高。”当下许多体检机构缺少检后服务，由于被检者没有受过专业的医学知识培训，当拿到体检报告时多有不理解，或者看到数值差距不大，再结合自己没有明显不适的症状，认为自己“身体健康”，这种做法已经违背体检的初衷。检后随访是完善体检检查链的重要组成部分。体检机构应重视检后随访的工作，重点关注高危因素，筛查阳性指标及早期病变，对比历年检查指标数据变化，及时给被检者预警，提早干预疾病的进展，使被检者拥有连续全面的监督随访。比如，部分2型糖尿病患者在确诊前十年就已经出现胰岛素抵抗的情况，如若能及时发现、早期干预调理，就可以避免糖尿病的发生。
（2）轻防御，重治疗
现在慢病管理普遍存在的问题是“轻防御，重治疗”。虽然健康体检观念已经开始普及，但是部分地区的体检项目仍未能进入医保范围，许多居民还是会因为较高的体检费望而却步，难以做到全民定期体检，所以预防工作不被足够重视。大多居民只重视慢性病治疗，当症状已经非常严重甚至到不可控的情况才会寻求专业人员的帮助。慢性病多难以被全面根治，尤其是在疾病中晚期时只能稍稍延缓，难以做到扭转病程。一些患者疾病稍见减轻就擅自停止用药或继续以前的不良生活习惯，导致后续治疗难以连续，病情失去监管易反复恶化，最终患者因慢性病而走向死亡。如若在疾病稍有苗头之时，就开始临床干预，甚则可以通过改善自己的生活习惯来达到控制病情的目的。例如，一年轻男性肥胖患者，伴有高脂血症、糖尿病，这时如果改善生活方式，合理饮食，积极锻炼，将体重控制在正常水平，可能不需要药物辅助，上述代谢性疾病就能迎刃而解。这样一来，既能减少经济上的花费，又能保持强健的体魄，延长寿命。
（3）医疗资源分配不合理
国内医疗资源呈现出稳中有进的发展态势，但是医疗资源配置仍不够合理，区域间医疗水平差距较大。纵观我国医疗主要问题是“看病难，一号难求，看病贵”，这个问题的根源是我国医疗资源在不同区域间的分配不合理。经济发展较好的城市拥有优质的医疗服务、管理与技术，因此吸纳了大量高质量的医疗卫生人员，与此同时，也会相应地吸纳更多患者前来就医。据调查显示，城市人口约占总人口的30%，却享有80%的医疗卫生资源配置；而农村人口约占总人口的70%，但只享有20%的医疗卫生资源配置。相对而言，经济欠发达地区常常医疗资源匮乏，有些地方尚未实现信息网络化，部分科室出现比例极度不协调的状况，许多小医院或者社区卫生服务中心缺乏相关的设备设施或专家；且部分居民不具备相应的医疗教育知识，对疾病的不了解和对日常养生保健的不熟知常常导致他们忽略身体某些“预警”，因而不能及时干预疾病的进展，延误最佳就诊时机。
（4）慢病管理相关硬件及工作架构尚未健全
我国在探索慢病管理的道路上进行了大量的实践，因我国人口众多，幅员辽阔，经济发展不均衡等国情因素的影响，我国的慢病管理事业仍存在许多不足，比如：①慢病管理网络尚未健全。健全的管理网络是慢病管理的硬件基础。目前，我国居民健康档案没有统一的信息软件，慢病监测网络也未完善，并且还未建立全国统一的慢病防治信息平台；②社区卫生人员数量较少，服务质量较低。社区医疗服务机构是慢病管理的主要执行者，应承担起慢病预防、保健、医疗、康复、健康教育等多项工作，但社区专业人员缺乏导致慢病管理工作难以惠及社区中的每一个人；③制度方面，存在制度建设执行力不足、制度体系不健全、相关工作制度与国家政策要求不完全匹配、工作落实不到位等问题。尽管针对慢病防治国家相继出台了多个政策文件，但由于缺乏相关配套政策的支持和保障，如医保政策和财政政策，慢病管理项目的实施状况和规划仍存在一定的脱节。［26］
4.慢病管理的政策指导
为切实落实深化医药卫生体制改革精神，进一步加强慢性病预防控制工作，推动全国慢病预防控制工作的深入开展，国家把“保障人民健康”放在优先发展的战略位置，坚持“预防为主”的方针，深入实施健康中国行动，完善国民健康促进政策，织牢国家公共卫生防护网，为人民提供全方位全生命期健康服务。《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》指出：“慢性病是严重威胁我国居民健康的一类疾病，已成为影响国家经济社会发展的重大公共卫生问题。”近年来，国家高度重视慢病的防控和管理。党中央、国务院明确提出实施慢病综合防控战略，国务院发布的《国务院关于实施健康中国行动的意见》的15个专项行动中，慢病防治专项行动占了4项，健康影响因素6个专项行动也均与慢病防控密切相关。国家创立慢性病综合防控示范区，发挥政府主导作用，建立多部门协作联动机制，旨在通过慢性病综合防控示范区的建设形成示范和带动效应，进而推动全国慢性病预防控制工作的深入开展。
《中华人民共和国国民经济和社会发展第十四个五年规划》（后简称“规划”）也特别指出，“构建强大公共卫生体系”是十四五期间我国国民健康体系建设的重要目标之一，“扩大国家免疫规划，强化慢病预防、早期筛查和综合干预”是未来的建设规划。规划还提出坚持大力发展中医药事业，健全中医药服务体系，发挥中医药在疾病预防、治疗、康复中的独特优势。强化中医药特色人才培养，加强中医药文化传承与创新发展，推动中医药走向世界。
中医学“治未病”思想体系中的“未病先防，既病早治，已病防变，瘥后防复”与慢病管理的理念不谋而合，而中医学强调患者需“知己—求己—求医”，这也与慢病管理中的重点——“自我管理模式”——主旨相一致。中医慢病管理具有简、便、验、廉的特点，适宜于在中国基层社区推广应用。老百姓乐于接受的养生理论（五行理论、天人合一等），药食同源、药膳食养，传统武术（太极拳、八段锦、易筋经等），琴棋书画，情绪调养，等等，具有良好的群众基础，符合国情、民情、社情。中医慢病管理可通过应用中医体质辨识，分析发现不同体质与疾病演进之间的密切关系和内在联系，评估人群健康状态，对慢病走向进行预测，并应用干预技术实施积极干预，提高慢性疾病的健康管理质量；也可根据四时变化对患者的衣食住行进行指导，使其养成良好的生活习惯，从而让患者实现自我管理，形成中医慢病管理一大特色。