慢病管理在防治糖尿病中的重要性
糖尿病是以胰岛素分泌和（或）作用缺陷引起的代谢性疾病，主要临床特征为高血糖。随着经济快速发展，人们的生活水平不断提高，糖尿病的发病也趋于年轻化，加之我国人民饮食结构以碳水为主，我国糖尿病人数已居于全球第一。2015年至2017年，中华医学会在31个省、市、自治区进行流行病数据调查发现，18岁及其以上的糖尿病患病率为11.2%，新诊断的糖尿病的患者占总人数54%，这较2013年数据（62%）有所下降。我国中等发达地区和欠发达地区的糖尿病患病率低于经济发达地区，但是近年数据显示，城乡之间的患病率差距有缩小的趋势，这可能与城市化进程相关。［27］
1.对糖尿病的危险因素的干预
肥胖是2型糖尿病危险因素，2型糖尿病的病因病机复杂，但终究离不开遗传因素与生活环境。随着循证医学不断地完善，人们对糖尿病的认知也愈发深刻。流行病学数据［28］显示，我国成年人平均身体重量指数（BMI）从2004的22.7kg／m2上升到了2018年的24.4kg／m2，肥胖患病率也随之水涨船高，从3.1%上升至8.1%。肥胖与2型糖尿病关系十分密切，BMI指数越高，患有2型糖尿病的可能性就越大。研究表明，肥胖患者的2型糖尿病的患病率是体重正常者的3倍。当腰围男性≥85cm或女性≥80cm时，糖尿病的患病率分别为腰围正常者的2～2.5倍。超重与肥胖人群的糖尿病患病率高于普通人群，分别为12.8%和18.5%。随着生活便利性的提高，人们变得“静多动少”“进多出少”，年轻人的体重超重与肥胖也是造成我国糖尿病发病年龄前移的重要因素。我国40岁以下的成年人中，糖尿病的患病率已经达到3.2%。
超重或肥胖的患者多存在胰岛素抵抗，顾名思义，胰岛素抵抗是指胰岛素敏感性下降。有临床研究结果显示，针对超重或肥胖的糖尿病前期患者或2型糖尿病患者，减重可以明显改善其胰岛素抵抗。常见的减重方式有改善生活方式、药物治疗或者代谢手术等，无论以上述哪种方式达到减重目的，均可增加胰岛素的敏感性，减缓糖尿病前期发展到糖尿病期的进程，或者使已经发生的较高的血糖降低甚至逆转并使其停留在正常水平。糖尿病可以“逆转”，但“逆转”并非“治愈”，逆转的含义是血糖得到有效控制、β细胞功能的恢复、治疗方案简化等多个维度的病情缓解或改善。如患者通过改善生活方式、养成良好生活习惯、放松心情等慢病管理措施使原先控制不佳的血糖降低至正常水平，这也是逆转糖尿病的进程。改善生活方式、养成良好的生活习惯、放松心情等慢病管理措施就是逆转的条件。已有十分明确的证据支持，建立良好的生活方式可以预防糖尿病。我国的大庆研究以及美国、芬兰糖尿病预防研究均发现，通过改善生活方式、控制体重等方式对2型糖尿病高危人群进行慢病管理，可以显著降低2型糖尿病的发生风险。这些研究结果也从侧面证实了不良生活方式是糖尿病发生的病因，也指出系统的慢病管理措施可以有效延缓糖尿病进程。
除肥胖之外，吸烟也是2型糖尿病危险因素。吸烟有害健康，吸烟不仅仅被证实是心血管疾病、呼吸系统疾病的危险因素，还是糖尿病发生的危险因素。众多前瞻性研究已经明确观察到吸烟与2型糖尿病的密切联系，且两者存在着剂量反应关系：吸烟量越大，吸烟史越长，发生糖尿病的危险性就越大，这一点也在《中国2型糖尿病防治指南（2020版）》中被明确指出。究其原因，与烟草中的有害物质可以引起胰岛素抵抗、高胰岛素血症、动脉粥样硬化及脂代谢紊乱有关。吸烟同样会增加患者的低血糖风险，这不代表烟草可以降低血糖，而是吸烟会加剧体内代谢紊乱，是自我调控血糖能力降低的一种表现。吸烟会增加血糖漂移度，使血糖变得忽高忽低，血糖数据如波浪般起伏，对血管内皮因子造成损伤。同样，一些横断面研究发现，吸烟是糖尿病患者截肢的强烈预警因子，因此糖尿病患者如已出现四肢发凉发木症状或者已经出现糖尿病足，更应该戒烟。
值得大家注意的是，吸烟同样也是1型糖尿病的发病因素之一。如果孕妇在孕期主动或者被动吸烟，都与其子代发生1型糖尿病存在紧密的联系。1型糖尿病表现为胰岛素绝对的缺乏，后续临床治疗也是十分棘手的。现代医学认为，孕妇主动或者被动吸烟可以使烟草中的有害物质经过胎盘传入羊水及胎儿血液，直接或间接对胎儿的胰岛功能造成巨大创伤，影响胎儿的生长发育。因此，无论何时决定戒烟，都可以使糖尿病的危险因素降低，使糖尿病患者获益，戒烟同样是预防糖尿病的关键。其实，大部分吸烟人群都或多或少尝试过戒烟，有的人甚至戒烟十几次均以失败告终，有的吸烟者会在戒烟后出现头疼、精神萎靡、眩晕等戒断反应。这种情况需要慢病管理人员介入，帮助其戒烟，对戒烟者做好健康教育工作，日常定期随访监督，加强对患者的日常健康管理，戒烟后仍需建立健康的生活方式，才可有效预防糖尿病的发生。
目前尚无任何手段通过阶段性干预有效地截断2型糖尿病病程，保持2型糖尿病逆转状态需要持续的慢病管理干预措施。这个状态下的患者在较长时间可以不使用任何控糖药物，这样可以一定程度上减轻患者心理负担，增强其依从健康生活方式的信心，延缓疾病进展，降低并发症的发生风险。
2.慢病管理在糖尿病前期的应用
糖尿病前期是指尚未达到诊断糖尿病的标准，血糖介于正常糖耐量与糖尿病之间。糖尿病前期常分为空腹血糖调节受损（6.1mmol／L≤空腹血糖＜7.0mmol／L，糖负荷后2小时血糖＜7.8mmol／L）和糖耐量减低（空腹血糖＜7.0mmol／L，7.8mmol／L≤糖负荷后2小时血糖＜11.1mmol／L），二者可分别单独存在也可共同存在。不容乐观的是，数据统计发现，糖尿病前期患病率高达50%，这代表每两人中就有可能有一个将发展为糖尿病。流行病学的数据显示，糖尿病前期这一状态持续时间较长，30岁以上男性在诊断为糖尿病前8.5年就已经具有空腹血糖受损和（或）糖耐量减低的现象；女性前期时间更长，平均持续时间为10.3年。存在空腹血糖受损的患者进展到糖尿病的风险是健康人的7倍，存在糖耐量异常的患者进展到糖尿病的风险是健康人的5倍，每年5%～10%的糖尿病前期患者由糖尿病前期状态进展为糖尿病。糖尿病前期临床症状不明显，往往容易被患者忽略，随着疾病的进展，患者可能出现视网膜病变、肾病和神经病变等并发症。
糖尿病前期是一个病情可逆的阶段。古人云“上工治未病”，如若对糖尿病前期人群进行早期临床干预，可以改善胰岛素的抵抗和恢复胰岛功能，可延缓进展到糖尿病的进程或者直接遏制糖尿病的发生，大大降低2型糖尿病的发病率，因此糖尿病前期是干预血糖的最佳阶段。在治疗上，西药可以通过多种途径实现控糖效果，但其代谢过程中可能出现肝肾负担或者胃肠道刺激，是不少尚处于前期、对于疾病缺乏重视的患者不愿选择的方案，加之大多数人达不到用药指征，故临床上选药也是一大难题。中草药治疗也是根据全身症状及体征的差异给予辨证论治，但是大多数糖尿病前期的患者没有明显的不适感觉。结合《中国2型糖尿病防治指南》可以看出，调整生活方式才是阻止糖尿病前期进展为糖尿病最有效的方式。
2型糖尿病的一级预防目标就是控制糖尿病的危险因素，将糖尿病扼杀在摇篮之中。我国早在千年以前就已出现“未病先防”的“治未病”思想，运用中医“治未病”学说对其进行干预，对糖尿病前期患者进行慢病管理，提高患者的知晓度，引起患者的重视，并以此制定个性化的中医特色综合管理方案。通过科普宣教等方法倡导人群合理膳食、控制体重、适当运动、戒烟限酒、保持健康的心理状态等健康生活方式，以此提高患者自我管理水平、改善代谢性指标，最终达到延缓糖尿病进程及减少并发症发生的目的。糖尿病是一种长期慢性疾病，空腹血糖受损和糖耐量异常均是糖尿病的高危因素，不良生活方式在其发生发展中起着非常重要的作用，因此糖尿病患者的行为和自我管理能力是决定慢病管理成功与否的关键，也是决定血糖能否达标的关键。
3.慢病管理在糖尿病期及其并发症期的应用
老百姓常说一句话：“糖尿病不可怕，可怕的是并发症。”这句话其实割裂了糖尿病与糖尿病并发症的关系。临床研究显示：糖尿病并发症的出现与糖化血红蛋白的升高密切相关。正因为大家认为“糖尿病不可怕”，才会忽略对疾病的控制，造成血糖控制不佳的相关情况。随着糖尿病病程的进展，如若机体持续处于高糖环境或者血糖波动较大的状态，糖尿病的并发症必然也会随之出现。糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病周围神经病变、糖尿病大血管病变等都是糖尿病常见的并发症。糖尿病视网膜病变出现较早，常见表现为视物模糊、眼睛干涩、视力下降等，这些症状没有明显的特异性，常常容易被大家认为是“年纪大、老花眼、用眼过度”等，临床上容易被大家忽略。糖尿病肾病与糖尿病视网膜病变相似的是，两者均是糖尿病微血管病变，且临床上前期都没特征性表现。糖尿病肾病也是糖尿病患者死亡主要的病因，临床上患者常常发现尿里泡沫越来越多前来就诊。对于糖尿病肾病而言，应当早发现、早治疗，预防尤显重要。糖尿病肾病进展到中后期，往往预后不佳，人体肾脏组织受到严重损伤，相继出现肾性高血压、肾性贫血等一系列症状，最终可能走向肾衰竭。糖尿病周围神经病变常常表现为手足末端出现发凉、发木等感觉障碍，甚至会出现手足末端的刺痛感，夜晚加重，进而影响睡眠，大大降低了患者的生活质量。糖尿病大血管病变往往表现为心、脑症状，临床上最后可能以心肌病、脑梗死被发现。糖尿病并发症的出现，代表着身体已经发出“求助”信号，这时如果还不及时悬崖勒马，后果往往不堪设想。
“健康管理”作为一个较新的词语，大多数患者对其内涵还不是很理解，尚未认识到其重要性，因此仅将糖尿病的治疗寄托于外力，只想依靠单纯的药物治疗来控制疾病的进展。临床发现，大部分糖尿病患者生活方式不佳，喜食肥甘厚味，自我监测血糖意识薄弱，治疗过程中常常不积极或者主动放弃治疗，任由疾病的发展；部分患者认为治病只是医生的事情，若让我“这也不吃那也不吃”，那我还看病干什么；有的患者则过度节食，出现营养不良等状况，这些思想和做法均是缺乏糖尿病健康管理知识的表现。慢病管理是通过为慢病患者提供专业的服务，对患者总体状况进行评估，并积极干预各种危险因素，科普健康医药常识，达到控制疾病发展的目的。糖尿病慢病管理是为糖尿病患者提供全面、连续、主动的管理，延缓糖尿病患者并发症的出现，以达到促进其身心健康、延长其寿命、提高其生命质量并减少其医药花费的一种科学管理模式。
具体来讲，医疗机构的慢病管理中心会为患者建立自己专属的健康档案，档案上一般会记录所患有的慢性病病种及各种指标。中心会根据患者具体病情，对患者的生活习惯做出指导，采取个性化的干预措施，并在后续进行不间断的随访以便及时更改指导方案。干预措施一般涵盖患者日常生活中的各个方面，如对患者进行积极充分的健康宣传，使患者掌握必要的治疗注意事项，包括发病原因、症状、药物不良反应及相应的应对措施等，也包括监督患者定时血糖监测（包括空腹血糖浓度和餐后2小时血糖浓度监测）、饮食、用药、运动、中医养生保健、身心健康状态、是否定期复查等方面，结合患者各自不同的身体状态（如正常、肥胖、吸烟等），制订个性化合理的慢病管理干预计划，增强患者治疗信心，提高患者依从性［29］。
随着科学技术的发展，我国健康管理事业也逐渐发展壮大。近年来，我国在疫情的冲击下，部分医院的床位及医疗物资难以满足广大人民的需求，同时还要面临广大群众交叉感染的风险。在这种情况下，政府出台了一系列的政策，大力推行“互联网＋”医疗新模式，无疑取得了巨大的成功。实践证明，“互联网＋”作为线下医疗的补充，可以大大减轻线下医疗的压力，优化医疗资源配置，缓解广大群众就诊难的问题，使广大患者可以足不出户地享受医疗服务，为失能或半失能群体带来福音。互联网医疗在培养公众线上就医的习惯的同时，便捷的就医服务也使慢性病患者得以持续复诊，病情得以连续监控，极大地推动了慢病管理事业的发展。由于政府的政策推动、患者的就医需求，线上问诊成为各大医院的“规定动作”，极大推进了公立医院的互联网医院建设。