一、膝关节僵硬
膝关节僵硬是指由于外伤或退行性改变等原因导致的以膝关节活动受限、影响患者正常步行等为主要表现的一组临床症状。常见于外伤导致的膝关节内骨折、胫腓骨上段骨折、股骨下端骨折、膝关节半月板损伤、膝关节韧带损伤、膝关节周围软组织损伤、膝关节退行性改变以及其他原因导致的膝关节纤维性僵硬，属中医“膝骨痹病”范畴。
【病名】
中医病名：膝骨痹病（TCD编码：BNV090）
西医病名：膝关节僵硬（ICD-10编码：M25.661）
【常见证候要点】
1.肾虚髓亏证
关节隐隐作痛，腰膝酸软，腰腿不利，俯仰转侧不利。伴有头晕，耳鸣，耳聋，目眩。舌质淡红、苔薄白，脉细。
2.阳虚寒凝证
肢体关节疼痛，重者屈伸不利，天气变化加重，昼轻夜重，遇寒痛增，得热稍减。舌质淡、苔白，脉沉细缓。
3.瘀血阻滞证
关节刺痛，痛处固定，关节畸形，活动不利，或腰弯背驼，面色晦暗。唇舌紫暗，脉沉或细涩。
【护理评估】
1.患肢血液循环评估
评估膝关节及足部皮肤颜色、温度、毛细血管充盈情况及足背动脉搏动情况。
2.患肢疼痛评估
采用视觉模拟评分法（VAS）评估疼痛的程度，了解疼痛的诱因、性质、程度及伴随的症状。
3.患肢肿胀评估
用卷尺测量并记录双侧膝关节髌上10 cm围径及双小腿最丰满处周径。观察肿胀部位、程度，有无张力性水疱。
4.神经功能评估
检查胫神经、腓总神经、腓浅神经感觉及肌力情况。
5.功能评定
（1）关节活动度：采用量角器对膝关节屈伸角度进行测量；与健侧膝关节相比，记录患侧髌骨活动度是否受限。
（2）肌力：采用MMT徒手肌力评定法对膝关节屈曲、伸展肌群进行肌力评定。
（3）患肢膝关节KSS评定、步态分析、等速或平衡功能测试。
【常见症状/证候施护】
1.疼痛护理
（1）体位护理：患肢下垫枕置膝关节于伸直位，并抬高大于30°，以促进淋巴液和静脉血液回流。
（2）镇痛护理：遵医嘱给予冰敷、中药封包、中药熏洗、蜡疗，以及物理治疗，如超声波治疗、微波治疗、偏振光治疗等，观察治疗后的效果，及时向医师反馈。
2.肿胀护理
（1）体位护理：按照疼痛护理中体位护理要求进行护理。
（2）指导患者行患肢踝泵运动，或在肢端给予轻抚、推压消肿，以促进患肢肿胀消退。
（3）遵医嘱给予中药封包、中药熏洗、蜡疗、冰敷等，观察治疗后的效果。
3.关节活动障碍护理
（1）鼓励并指导患者做踝泵运动、膝关节屈伸锻炼，辅助患肢按摩，促进局部血液循环。
（2）早期介入主动运动，根据患者受伤的程度制订不同的锻炼时间，采用不同的锻炼方法，在医师和治疗师的正确指导下进行功能锻炼。
【中医特色康复护理】
1.内服中药
中药汤剂每日一剂，分早、中、晚三次，每次服用150 ml。
（1）肾虚髓亏证：方药独活寄生汤。中成药宜追风透骨丸、消增强骨片等。
（2）阳虚寒凝证：方药当归四逆汤合阳和汤加减。中成药宜用桂附地黄丸等。
（3）瘀血阻滞证：方药桃红四物汤加减。中成药宜用七味三七口服液、玄胡止痛片等。
2.外用中药
（1）外敷药：早期可用新伤软膏，中后期可用旧伤活络软膏、芪藤软坚散。隐痛不适可用丁桂活络膏。
（2）熏洗药：中后期依据局部具体情况使用活血化瘀洗药，软筋化结洗药，但注意温度不宜过高，以免烫伤和加重水肿。
（3）外搽药：选用郑氏舒活酊、云南白药外搽。
3.中医特色康复技术
根据医嘱，适当运用下列中医护理操作。
（1）中药熏洗：中后期使用，可在关节松动治疗之前软坚化结。
（2）中药溻渍：中后期可用活血化瘀药水或软坚化结药水溻渍治疗。
（3）中药热奄包：中后期使用，可在关节松动治疗之前软化筋结。
（4）穴位按摩：急性期可选内外膝眼、阴陵泉、阳陵泉、鹤顶、太冲穴，缓解期和康复期可加足三里、三阴交等穴位。
（5）灸法：常选内外膝眼、阴陵泉、阳陵泉、鹤顶、太冲等穴位。(https://www.daowen.com)
（6）蜡疗。
4.物理治疗
遵医嘱给予冷疗、超声波治疗、微波治疗、偏振光治疗等物理治疗。
【健康教育及康复指导】
膝关节僵硬是临床上膝关节周围骨折常见的后遗症，给患者生活及工作造成了极大困难。膝关节周围骨折后或者骨折术后，膝关节局部制动，早期股四头肌训练缺失，导致膝关节周围肌萎缩，肌力、肌张力下降，影响患者行走及日常生活能力。
传统关节粘连松解术、关节松动训练及运动疗法等是治疗膝关节僵硬的重要手段，但治疗方法掌握不当，或介入时机不当，易出现关节肿痛等不良反应，严重影响膝关节功能恢复的进程。膝关节僵硬患者会因韧带损伤、关节囊粘连和肌萎缩出现本体感觉能力下降，出现膝关节不稳、反复损伤或步态失常。
1.指导目标
（1）住院期间：
1）患者能正确面对疾病，树立康复信念与信心。
2）患者能掌握疾病相关用药知识及疾病观察知识。
3）患者不发生失用综合征等并发症。
（2）出院后：
1）患者及其家属了解疾病相关知识。
2）患者能简述或掌握功能锻炼的方法，逐渐增加膝关节的活动度，避免再次受伤。
3）患者能演示自我护理技能及功能锻炼方法，能复述出院后注意事项等。
2.康复护理指导
膝关节僵硬发生后应减轻膝关节的负担，肥胖患者要进行减肥。避免做引起疼痛的动作，如上下楼梯、爬山、长时间行走，可骑自行车运动。注意膝关节的保暖，勿受寒冷刺激，可戴护膝保暖，保护膝关节。疼痛严重者应卧床休息，膝关节制动。指导患者正确使用支持带、托板、护膝、弹力绷带。学会正确的冰敷技术。指导患者正确摆放体位以缓解疼痛及肿胀。对肌力下降及步态不稳者，做好安全防护措施，防止跌倒及其他意外事件发生，提高生活自理能力。
（1）急性期（1～2周）：治疗以被动治疗为主，同时结合下肢的等长收缩训练。
1）RICE疗法：
R——休息（Rest）：避免患肢关节活动可减轻疼痛。
I——冷敷（Ice）：用冰块或冰水冷敷可使局部血管收缩，减轻出血肿胀，也可减轻疼痛。可每小时使用20分钟，每天3次或4次，使用3天。也可使用冷空气治疗仪（冷风机）。
C——加压固定（Compression）：使用各种弹力绷带、支具等短时间固定，以减轻肿胀、疼痛，使患者感觉更舒适。
E——抬高患肢（Elevation）：促进淋巴液回流，减轻肢体水肿。
2）运动疗法：股四头肌等长收缩训练、臀中肌训练、踝泵训练、直腿抬高训练，20次/组，3～5组/天。训练完毕后注意局部冰敷，以减少渗出。
（2）缓解期：加强膝关节功能锻炼，主要以增加关节活动度练习和肌肉抗阻练习。如滑墙练习、拖小腿练习、终末伸膝练习、渐进抗阻训练、下肢闭链练习（仰卧夹球蹬墙或改良式站桩）等，训练结束后加强冰敷。
（3）康复期：
1）护具：使用护具和弹力绷带可借压缩作用，防止肌肉过度收缩，并保护关节；加压也有利于水肿的消散。另外，护具的使用有助于本体感觉的恢复。
肌内效贴布为治疗关节和肌肉疼痛而开发的贴布，具伸缩性，可使皮下的血液和淋巴液畅通，有治疗肌肉疼痛的效用。
2）运动疗法：
①关节活动范围训练：继续恢复期关节活动范围训练方法，依据病情适当增加仰卧位主动垂腿训练、俯卧位屈膝牵伸训练、跪位压膝训练等方法。
②肌力训练：继续终末伸膝训练、渐进抗阻训练等方法，但训练难度均增大。同时，增加改良站桩夹球训练，坐位伸膝抗阻训练，站立位抗阻屈膝训练等。
③平衡训练：患足单足摆动平衡训练；单足站立能维持2分钟者或闭目单足站立达20秒者增大训练难度，如在厚的软垫、橡胶气垫、Biodex平衡仪、平衡板上训练，抛球训练。
④本体感觉训练：可采取交叉步、并步、前后进退步、太极拳、郑氏形意拳步伐进行本体感觉训练。
⑤等速肌力训练；在等速肌力训练仪上行60°、120°和180°角度的等速向心训练，根据患者的情况调整组数，3次/周。无等速训练设备可采取弹力带抗阻力训练。
3.其他常规指导
（1）生活起居指导：戴护膝保暖，保护膝关节。疼痛严重者应卧床休息，膝关节制动。患者因体位改变，出现剧烈的疼痛和功能障碍，应扶患者平躺，减轻疼痛。抬高患肢，促进静脉血液和淋巴液回流，减轻水肿。
（2）情志调护：使用言语开导法，缓解患者对疾病的恐惧心理。介绍成功病例，帮助患者树立战胜疾病的信心。用移情疗法，舒畅气机、怡养心神。
（3）饮食指导：见第一章第二节饮食指导中肾虚髓亏证、阳虚寒凝证、瘀血阻滞证饮食指导。
4.出院指导
患肢保暖，避免膝关节再次损伤，加强功能锻炼，动态观察膝关节功能情况，并及时调整锻炼时间、次数及强度。定期门诊复查。
5.评价
（1）功能评价：
1）参照标准评定治疗效果，达到治愈或有效。
①治愈：膝关节能主动伸直或可以过伸，屈曲131～140°；或与健侧活动范围一致，下蹲时小腿后侧能贴近大腿后侧，有时下蹲稍感膝前区酸楚不适。
②显效：能主动伸直膝关节，或腘窝部稍感不适，屈曲121～130°，屈膝时膝前区有酸胀感。
③有效：主动伸膝较正常差10～20°，被动伸膝可接近正常，屈曲101～110°，但膝关节周围及小腿部发胀，酸楚不适；或膝前区有轻度肿胀，经物理治疗或熏洗后可消退。
④无效：膝关节活动范围小于90°，患者难于下蹲，并有胀痛，膝关节肿胀。
2）肢体肿胀程度评定：采用排水法测定肢体体积或卷尺测量肢体的周径，比较康复前后肢体肿胀程度的改善情况。
3）疼痛评定：采用视觉模拟评分法（VAS），比较康复前后的疼痛改善情况。
（2）健康教育评价：
1）患者能复述康复方法、注意事项。
2）患者能演示膝关节锻炼动作要领，未发生因锻炼方法不当所致的并发症。