四、踝关节骨折
踝关节由胫腓骨下端与距骨组成。其骨折、脱位是骨科常见的关节损伤，多由间接暴力引起踝部扭伤后发生。
【病名】
中医病名：骨折病（TCD编码：BGG000）
西医病名：踝关节骨折（ICD-10编码：S82.802）
【常见证候要点】
1.骨断筋伤，血瘀气滞证
骨断筋伤，血瘀气滞，气机不畅，患部肿痛，功能障碍，常可有脏腑失和之象，或食欲减低，或大便不解，或情志异常等。常见舌质瘀暗、苔黄薄，脉弦数或涩。
2.经脉不舒，气血凝滞证
气血凝滞，气行不畅，肿渐消仍痛，筋骨失养，筋肉萎软，关节屈伸不利，脏腑失和之象仍可时现。可见舌质暗、苔薄或腻，脉弦。
3.筋骨失养，气血不足证
筋骨失养，气血不足，骨续筋连不坚，骨萎筋软，关节失利。舌质淡、苔薄，脉多沉细乏力。
【护理评估】
1.患肢疼痛评估
评估踝关节疼痛的诱因、性质，患肢肢端血液循环、活动等情况。用视觉模拟评分法（VAS）进行疼痛评分。
2.患肢肿胀评估
采用目测法或测量肢体周径法。观察下肢肿胀部位、程度，有无张力性水疱。
3.患肢肌力评估
采用徒手肌力评定法。
4.患肢关节活动度评估
采用量角器对踝关节屈伸角度进行测量；与健侧踝关节相比，记录患侧踝关节活动度受限程度。
【常见症状/证候施护】
1.疼痛护理
（1）体位护理：指导患者取平卧位休息；患肢给予踝关节中立位垫枕抬高，高于心脏15～30 cm。体位变化动作宜慢，避免引起直立性低血压。
（2）镇痛护理：针对引起疼痛的不同原因对症处理。遵医嘱给予镇痛处理，如口服止痛药、注射止痛针、电疗、针灸（常选足三里、阴陵泉、阳陵泉、三阴交等穴位）、冰敷（患肢肿胀、疼痛部位）等，如为缺血性疼痛须及时解除压迫，松解外固定物。
（3）观察治疗后的镇痛效果及肢体远端血液循环情况。
2.肿胀护理
（1）患肢给予垫枕抬高，冷敷24～72小时以减少渗出，减轻肿胀。
（2）检查夹板等外固定物是否过紧，及时解除压迫。
（3）遵医嘱行中药封包、中药硬膏、中药贴敷、按摩、电针等治疗。
（4）对严重的肢体肿胀，要警惕骨筋膜室综合征发生，及时通知医师做相应处理。
3.关节功能障碍护理
（1）保证有效的固定，及时检查调整外固定，使骨折对位良好，顺利愈合。
（2）指导患者早期进行正确的功能锻炼。
（3）遵医嘱行按摩、关节松动等治疗，提高患者舒适度，预防肌萎缩及关节僵硬。
【中医特色康复护理】
1.内服中药
中药汤剂每日一剂，分早、中、晚三次，每次服用150 ml。
（1）骨断筋伤，血瘀气滞（早期）：口服七味三七口服液，创伤宁、玄胡伤痛宁等中成药，桃红四物汤加减等中药汤剂以活血化瘀、消肿止痛。
（2）经脉不舒，气血凝滞（中期）：口服接骨丸、归香正骨丸、益尔力口服液，以活血化瘀，强筋接骨。
（3）筋骨失养，气血不足（晚期）：给予补益肝肾的药物。中成药宜饭后半小时服用，以减少对胃黏膜的刺激，月经期停服活血化瘀药物。
2.外用中药
（1）早期：局部敷消肿止痛新伤膏。
（2）中期：给予新伤中药水外敷。
（3）晚期：给予活血祛瘀洗药及软筋化坚洗药熏洗。
3.中医特色康复技术
（1）贴药法：遵医嘱骨折早、中、后期均可使用，注意避开伤口。
（2）湿敷法：遵医嘱骨折早、中、后期均可使用，注意避开伤口。
（3）穴位按摩：常选解溪、昆仑、太溪、照海、商丘、丘墟等穴位。
4.物理治疗
遵医嘱给予冷疗、中频脉冲治疗、红外线治疗等物理治疗。
5.夹板、托板外固定的护理
（1）体位护理：固定后抬高患肢，高于心脏15～30°，以利于消肿。
（2）密切观察患肢血液循环情况，患肢肿胀程度（记录肿胀周径），皮肤的颜色及温度，足背动脉搏动是否减弱或消失，活动功能是否出现障碍或足趾出现缺血性痉挛。发现以上情况立即通知医师处理，谨防骨筋膜室综合征或其他并发症的发生。
（3）每天检查夹板松紧度2次或3次，观察压垫、夹板固定位置是否正确，束带是否松动，及时给予矫正，以防骨折移位发生。
（4）皮肤护理：保持皮肤的清洁干燥，夹板、棉垫均应保持清洁，若出现局部皮肤压红、过敏或水疱应立即报告医师对症处理。(https://www.daowen.com)
（5）指导患者早期进行积极主动的功能锻炼，包括股四头肌舒缩、踝泵运动、膝关节屈伸、直腿抬高等，以促进肿胀的消退、防止肌萎缩及下肢血栓形成。
5.跟骨牵引的护理
（1）牵引治疗前做好解释工作，告知患者注意事项以取得配合。
（2）遵医嘱选择合适的体位。嘱患者取仰卧位，患肢垫于专用体位垫上，保持膝屈45°、踝关节于中立位。
（3）牵引时嘱患者全身肌肉放松，以减少肌肉收缩产生的抵抗力。
（4）牵引过程中随时询问患者感受，观察患者是否有不适，及时调整。出现疼痛加重等不适立即停止治疗，通知医师处理。
（5）牵引后针孔处覆盖75%乙醇纱布，在针尖处套以保护套以防止发生刺伤。牵引重量为患者体重的1/8～1/7，一般为4～6 kg，并遵医嘱进行调节。
（6）做好皮肤护理，教会患者主动行三点支撑抬臀，按摩受压部位皮肤，防止压疮发生。
（7）注意防寒保暖，用大毛巾或薄被覆盖患肢。
【健康教育及康复指导】
踝关节骨折多是由间接暴力引起踝部扭伤后发生的。骨折后，踝部疼痛、肿胀、畸形，皮下可出现瘀血、青紫，患者无法行走。根据分型可采用保守或手术治疗。踝关节骨折后，一般采用手术治疗及保守治疗，骨折预后常常良好，通过积极主动的功能锻炼，一般不影响踝关节的正常活动功能。但是，踝关节骨折手术后也存在较多的并发症，如伤口感染、皮肤坏死、关节僵硬、跛行等。
1.指导目标
（1）住院期间：
1）患者及其家属了解疾病的治疗、预后、转归。
2）切口愈合良好。
3）减轻水肿疼痛，减少局部与全身并发症的发生。
（2）出院后：
1）患者及其家属了解疾病的发生及转归，掌握功能锻炼的方法及注意事项。
2）逐渐增加踝关节的活动度。
3）能正确使用拐杖或助行器。
4）能复述出院后的注意事项，避免再次骨折损伤，防跌倒，防坠床。
5）损伤组织良好愈合，尽早恢复生活自理能力。
2.康复护理指导
踝关节是负重关节，骨折均为关节内骨折，若对位不好，将形成创伤性踝关节炎，伤踝僵硬疼痛、行走困难，痛苦甚大。踝关节骨折康复治疗原则以主动活动为主被动活动为辅，循序渐进，活动幅度由小到大恢复踝关节的屈伸功能和下肢肌肉的力量，康复期间仍要注意上肢肌力的锻炼，严禁暴力被动活动和过激的运动，以免影响功能恢复。
（1）手术前的护理：
1）术前宣教：向患者介绍手术前、手术中及手术后注意事项、相关准备工作及预后，取得患者信任，以便患者积极配合治疗。
2）指导患者每日用聚维酮碘溶液涂擦患肢（每日3次），自行按摩活动患肢足趾，以缓解疼痛。
3）指导患者进行深呼吸、有效排痰练习，床上大小便练习。
（2）手术后康复指导：根据不同的麻醉方式，指导患者进食半流质易消化食物。使用镇痛泵者，教会患者及其家属正确使用，遵医嘱给予患者镇痛药缓解疼痛。
1）术后1～3天：指导患者主动、被动屈伸足趾，每次5分钟，每天4次或5次。
指导患者股四头肌收缩练习，每组20次，持续2～4组，直到感觉疲劳为止，每天2次或3次；还可以行直腿抬高练习，包括侧抬腿和后抬腿，避免肌肉过度萎缩无力，20次/组，组间休息1分钟，每次2～4组，每天训练2次或3次。
2）术后1周：指导患者膝关节伸/屈活动，每次15～20分钟，每天2次或3次抗阻力伸屈膝练习。
3）术后2～4周：遵医嘱去除外固定，指导患者主动、被动练习踝关节活动。
4）术后4～8周：进行抗阻力踝关节活动。例如，抗阻力背伸、跖屈。每组动作30次，每次30秒后开始第二组，连续2～4组，每日2次或3次。
5）术后8～12周：指导患者踝关节和下肢肌力练习。患者半蹲练习、提踵练习、上下台阶练习。保护下完全下蹲，充分恢复踝关节背伸活动度，每次3～5分钟，每日2次或3次。12周指导患者行走练习，由慢到快，可逐渐参加各种活动。
3.其他常规指导
（1）生活起居指导：
1）避免过度行走和足部长时间负重。注意安全，防止跌倒，避免再次骨折。
2）避免引起肿胀、疼痛的动作，注意足部保暖，防风寒湿邪侵袭。
（2）情志调护：向患者介绍本疾病的发生、发展及转归，取得患者理解和配合，多与患者沟通，了解其心理社会状况，及时消除不良情绪。
（3）饮食指导：见第一章第二节饮食指导中骨断筋伤血瘀气滞证、气血不和经脉瘀阻证、经脉失养气血不足证饮食指导。
4.出院指导
（1）加强患肢功能锻炼。
（2）遵医嘱定期门诊复查。
（3）出院后，无医师允许，不能随意去除夹板、钢托等外固定。
（4）患肢早期暂不负重。
（5）若伤口未拆线，应定期门诊复查，定期换药，术后14～21天到医院拆线。拆线前，伤口注意防水，忌洗浴。
5.评价
（1）功能评价：AOFAS踝-后跟评分系统评分，康复前后有所改善。
AOFAS踝-后跟评分系统：按照分值分为优（90～100分）、良（75～89分）、可（50～74分）、差（＜50分）。
（2）健康教育评价：
1）患者及其家属能讲述疾病相关知识、注意事项。
2）患者掌握并能正确演示功能锻炼方法，未发生因功能锻炼不当导致的并发症。
3）患者能正确使用支具。