三、胫腓骨骨折
胫腓骨骨折是指发生在胫骨平台以下至踝上部分的胫腓骨骨折，是长骨骨折中最多发的一种，多见于青壮年及儿童。多发生在中下1/3的细弱部，骨折后易发生向后突起成角畸形。小腿部软组织薄，缓冲余地小，骨折后易发生骨筋膜室综合征。胫骨周围缺乏肌肉包裹，骨折后血液供应较差，易发生骨折延迟愈合。
【病名】
中医病名：胫腓骨骨折（TCD编码：BGG000）
西医病名：胫腓骨骨折（ICD-10编码：S82.201）
【常见证候要点】
1.血瘀气滞证
血瘀气滞证见于骨折早期，伤后1～2周。局部肿胀压痛。舌质淡、苔薄白。
2.瘀血阻滞证
瘀血阻滞证见于骨折中期，伤后2～4周。伤处疼痛拒按，动则加剧，功能活动障碍。舌质红或有瘀点，苔白。
3.肝肾不足证
肝肾不足证见于骨折后期，伤后超过4周。头晕耳鸣，腰膝酸软，两目干涩，视物模糊，五心烦热，遗精盗汗。舌质淡胖。
【护理评估】
1.患肢血液循环评估
评估皮肤颜色、温度、足背动脉搏动等情况。
2.患肢疼痛评估
采用视觉模拟评分法（VAS）评估疼痛的程度，了解疼痛的诱因和性质。
3.患肢肿胀评估
采用目测法或测量肢体周径法。观察肿胀部位、程度，有无张力性水疱。
4.功能评定
（1）关节活动度：采用量角器对膝关节伸展、屈曲角度进行测量。
（2）踝关节功能：采用AOFAS踝-后足评分系统。
（3）膝关节功能评分：采用HSS膝关节评分。
【常见症状/证候施护】
1.疼痛护理
（1）体位护理：骨折早期严格卧床休息，卧硬板床，有骨牵引的，维持患肢屈髋、屈膝。中后期遵医嘱行患肢功能锻炼及下床活动，下床活动时扶双拐或者助行器加以保护和支撑。禁向患侧翻身压迫患肢，以免影响患肢血液循环。
（2）镇痛护理：遵医嘱给予冰敷（骨折早期）、红外线治疗（骨折中后期）、电疗、中药湿敷、中药贴敷、针灸（常选足三里、阴陵泉、阳陵泉、三阴交等穴位）等中医及物理治疗。观察治疗后的效果，及时向医师反馈。
2.肿胀护理
（1）骨折早期严格卧床休息，卧硬板床，保持下肢功能位。中后期遵医嘱行患肢给予功能锻炼及下床活动，下床活动时扶双拐或者助行器加以保护和支撑。禁忌向患侧翻身压迫患肢，以免影响患肢血液循环。
（2）指导并教会患者进行足趾、踝部的踝泵运动。遵医嘱给予冰敷（骨折早期）、红外线治疗（骨折中后期）、电疗、中药湿敷、中药贴敷、针灸（常选足三里、阴陵泉、阳陵泉、三阴交等穴位）等中医及物理治疗。观察治疗后的效果，及时向医师反馈。
（3）遵医嘱运用活血化瘀消肿药物，做好用药护理。
3.神经损伤护理
（1）鼓励并指导患者做踝泵运动、足趾活动。辅助患肢按摩，促进局部血液循环。
（2）遵医嘱给予口服或注射营养神经药物，采用神经治疗仪治疗，促进神经恢复。
【中医特色康复护理】
1.内服中药
中药汤剂每日一剂，分早、中、晚三次，每次服用150 ml。
（1）血瘀气滞证：宜用行气活血、化瘀止痛之桃红四物汤加减。
（2）瘀血阻滞证：宜用活血祛瘀、接骨续筋之益尔力口服液，归香正骨丸口服。
（3）肝肾不足证：宜着重养气血，壮筋骨，可内服益尔力口服液、双龙接骨丸。
2.外用中药
骨折早期可使用新伤药湿敷，中后期可使用软坚药湿敷，骨折后期可使用活血祛瘀洗药及软筋化坚洗药熏洗患肢。
3.中医特色康复技术
根据医嘱，适当运用下列中医护理操作。
（1）遵医嘱骨折早、中、后期均可使用湿敷法。
（2）穴位按摩：常选内外膝眼、阴陵泉、阳陵泉、足三里、三阴交、悬钟等穴位。
4.物理治疗
遵医嘱给予冷疗、中频脉冲治疗及红外线治疗等物理治疗。
5.夹板、托板外固定的护理
（1）适用于无移位的胫腓骨单骨折或双骨折，固定后即可扶双拐下地，患肢不负重行走，8周后骨折愈合即可解除固定。
（2）体位护理：固定后抬高患肢0～45°均可，以患者舒适为主。保持患肢中立位，以利于消肿。
（3）密切观察肿胀的程度、性质，皮肤感觉，血液循环，患肢活动及皮肤温度等情况，特别是肢端动脉搏动。如有异常及时处理。一般多为固定不当或固定过紧所致，给予及时松解以缓解症状。
（4）随时检查肿胀消减情况，检查压垫纸、夹板固定位置是否正确，束带上下移动1 cm为宜，防骨折移位发生。
（5）定期做X线检查，有移位者，及时处理。
（6）指导患者进行积极主动的功能锻炼。
（7）固定不宜过久，成年人一般在4～8周时间内，以防关节僵硬、骨质疏松、骨折迟缓愈合等。骨折临床愈合后，及时解除夹板外固定。(https://www.daowen.com)
6.跟骨牵引的护理
（1）牵引治疗前做好解释工作，告知患者注意事项以取得配合。
（2）遵医嘱选择合适的体位，嘱患者取仰卧位，患肢垫专用体位垫，保持屈髋、屈膝、踝关节于中立位。
（3）教会患者做深呼吸练习、双上肢引体向上练习、踝泵练习、股四头肌静力练习、三点支撑练习。
（4）牵引过程中随时询问患者感受，观察患者是否有不适，及时调整。出现疼痛加重等不适立即停止牵引治疗，通知医师处理。
（5）牵引后针孔处覆盖75%乙醇纱布，在针尖处套以保护套以防止发生刺伤。牵引重量为患者体重的1/8～1/7，一般为4～6 kg，并遵医嘱进行调节。
（6）做好皮肤护理，教会患者定时主动行三点支撑抬臀，按摩受压部位皮肤，防止压疮发生。
（7）注意防寒保暖，用大毛巾或薄被覆盖患肢。
【健康教育及康复指导】
胫骨为小腿的负重骨，其骨折特点为骨折多发生在中下1/3的细弱部，骨折后易发生向后突起成角畸形。小腿部软组织薄，缓冲余地小，骨折后易发生骨筋膜室综合征。胫骨周围缺乏肌肉包裹，骨折后血液供应较差，易发生骨折延迟愈合，10岁以下儿童尤为多见。只要骨折端无重叠和旋转畸形，骨折预后常常良好。通过积极主动的功能锻炼，一般不影响踝关节正常活动。
1.指导目标
（1）住院期间：
1）维持骨折断端位置稳定，减轻疼痛及炎症反应，减少并发症的发生。
2）患者及其家属了解疾病相关知识。
3）患者能简述或掌握膝关节功能锻炼方法。
4）患者能演示自我护理技能及功能锻炼方法。
（2）出院后：
1）逐渐增加踝关节的活动度，避免再次骨折错位，
2）促进骨折早期愈合，促进踝关节及下肢功能恢复。
3）患者能复述出院后注意事项等。
2.康复护理指导
胫腓骨骨折康复治疗应循序渐进，活动幅度由小到大，恢复踝关节的屈伸功能。在康复过程中严禁暴力被动活动和强力粗暴地牵拉按摩，以免影响功能恢复。
（1）体位指导：指导患者骨折早期严格卧床休息，卧硬板床，保持患肢中立位。禁忌向患侧翻身压迫患肢，以免影响患肢血液循环导致严重后果。
（2）非手术治疗患者的功能锻炼指导：
1）指导患者早期进行积极主动的功能锻炼。
2）无移位的胫腓骨单骨折或双骨折，指导患者固定后即可扶双拐下地，患肢不负重行走。8周后骨折愈合即可解除固定。
3）骨折处置后因钢托外固定或术后绷带固定，可能对腓总神经造成压迫，告知患者出现踝、趾关节感觉活动异常时，及时通知医护人员。
（3）手术治疗患者的功能锻炼指导：
1）早期康复：
①术后1～3天：开始主动功能锻炼，如足趾活动、踝泵训练（创伤波及踝关节的暂缓）。每日5次，每次20～30个。
②术后第2天：在第一天的基础上增加床旁坐位，吊腿练习2次，每次5～10分钟；扶拐床旁站立1次，5～10分钟。
③术后4～7天：创伤反应开始减轻，如肿胀逐渐消退、疼痛逐渐减轻，组织开始修复，指导患者以主动锻炼为主。方法：足趾活动、踝泵训练（创伤波击踝关节的暂缓），每日5次，每次50个；取仰卧位，直腿抬高30°训练，每日3次，每次10个；取仰卧位，太空漫步训练，每日3次，每次10分钟；床旁坐位，吊腿练习，每日2次，每次5～10分钟；扶拐床旁站立每日1次，5～10分钟。每天的锻炼量，宜结合患者实际情况进行适量调整。
指导患者进行肢体踝关节以及足的小关节主动伸曲锻炼，股四头肌的等长收缩，利用牵引床进行上臂肌肉锻炼，以便下地时使用拐杖。
2）中期康复：术后2～3周伤口愈合，继续足趾训练、踝泵训练，每日5次，每次50个；取仰卧位，直腿抬高30°训练，每日3次，每次20个；取仰卧位，侧抬腿30°训练，每日3次，每次20个；取仰卧位，太空漫步，每日3次，每次20个；床旁坐位，吊腿练习，每日2次，每次10～20分钟；扶拐床旁站立每日2次，每次10～20分钟。
3）后期康复：术后7～10周骨折已达临床愈合标准，可做充分负重站立、下蹲及步行练习。功能活动恢复后，指导患者做一些力所能及的动作，使各部位功能得到全面锻炼。
3.其他常规指导
（1）生活起居指导：指导患者戒烟。指导并教会患者行三点支撑抬臀，经常做患肢踝泵运动，促进患肢血液循环，预防踝关节僵硬等并发症的发生。
（2）情志调护：多与患者沟通，用转移注意、移情易性法转移或改变患者的情绪。
（3）饮食指导：见第一章第二节饮食指导中血瘀气滞证、瘀血阻滞证、肝肾不足证饮食指导。
4.出院指导
（1）继续加强患肢功能锻炼，观察膝关节屈伸情况。
（2）遵医嘱定期门诊复查。
（3）出院后，无医师允许不能随意取出夹板、钢托等外固定。
（4）患肢早期暂不负重。扶拐由部分负重过渡到完全负重。
（5）若伤口未拆线，应定期门诊复查，定期换药，术后14天到医院拆线。拆线前，伤口注意防水，忌洗浴。
5.评价
（1）功能评价：使用AOFAS踝-后足评分系统，评分较康复前有所改善。运用HSS膝关节评分表评定膝关节功能恢复良好。
AOFAS踝-后足评分系统（AOFAS Ankle Hindfoot Scale评分）：按照分值分为优（90～100分）、良（75～89分）、可（50～74分）、差（＜50分）。
（2）健康教育评价：
1）患者疼痛、活动受限等症状得到改善。
2）患者对康复护理满意。
3）患者能够简述疾病的相关知识。
4）患者掌握饮食要求、作息要求、功能锻炼和疾病相关防治知识，并且能够正确执行。
5）患者了解疾病相关用药知识及疾病观察知识。