二、髌骨骨折
髌骨骨折是发生于髌骨的骨折，治疗不当可引起膝关节创伤性关节炎、膝关节僵硬。
【病名】
中医病名：髌骨骨折（TCD编码：BGG000）
西医病名：髌骨骨折（ICD-10编码：S82.001）
【常见证候要点】
1.血瘀气滞证
血瘀气滞证见于损伤早期，瘀血停积，血瘀气滞，肿痛并见，多见局部肿胀、疼痛剧烈，活动障碍，食欲不振。舌质淡红、苔薄，脉弦。
2.营血不调证
营血不调证见于损伤中期，筋骨虽续而未坚，肿痛虽消而未尽，局部肿痛减轻，筋膜粘连，或挛缩强直，关节屈伸不利。舌质暗红、苔薄白，脉弦。
3.气血两虚证
气血两虚证见于损伤后期，气血不足，筋骨不坚，经脉疲软，麻木不仁，肌萎无力。舌质淡、苔薄白，脉虚细。
【护理评估】
1.患肢血液循环评估
评估皮肤颜色、温度、足背动脉搏动等情况。
2.患肢疼痛评估
采用视觉模拟评分法（VAS）评估疼痛的程度，了解疼痛的诱因和性质。
3.患肢肿胀评估
采用目测法或测量肢体周径法。观察肿胀部位、程度，有无张力性水疱。
4.功能评定
（1）关节活动度：采用量角器对膝关节伸展、屈曲角度进行测量。
（2）肌力：采用MMT徒手肌力评定法。
（3）膝关节功能评分：采用HSS膝关节评分。
【常见症状/证候施护】
1.疼痛护理
（1）体位护理：骨折早期严格卧床休息，卧硬板床，保持患肢中立位，禁忌向患侧翻身压迫患肢，以免影响患肢血液循环。
（2）镇痛护理：遵医嘱患肢膝部给予冰敷（骨折早期）、红外线治疗（骨折中后期）、电疗、中药湿敷、中药贴敷、针灸等中医及物理治疗，观察治疗后的效果，及时向医师反馈。
2.肿胀护理
（1）抬高患肢，保持患肢高于心脏水平20～30 cm，以利于血液循环，促进肿胀消退。
（2）指导并教会患者进行患肢足趾、踝部的踝泵运动。
（3）遵医嘱患肢膝部给予冰敷（骨折早期）、红外线治疗（骨折中后期）、电疗、中药湿敷、针灸等中医及物理治疗。
3.关节功能障碍护理
鼓励并指导患者做踝泵运动。
【中医特色康复护理】
1.内服中药
中药汤剂每日一剂，分早、中、晚三次，每次服用150 ml。
（1）血瘀气滞证：宜用行气活血、化瘀止痛之桃红四物汤加减。
（2）营血不调证：宜用活血祛瘀、接骨续筋之益尔力口服液，归香正骨丸口服。
（3）气血两虚证：宜着重养气血，壮筋骨，可内服双龙接骨丸。
2.外用中药
骨折早期可使用新伤药行中药湿敷，中后期可使用软坚药行中药湿敷，骨折后期可使用活血祛瘀洗药及软筋化坚洗药熏洗患肢。
3.中医特色康复技术
根据医嘱，适当运用下列中医护理操作。
（1）遵医嘱给予中药湿敷，骨折早、中、后期均可使用。
（2）穴位按摩：常选内外膝眼、阴陵泉、阳陵泉、鹤顶、太冲等穴位。
4.物理治疗
遵医嘱给予冷疗、中频脉冲治疗、红外线治疗等物理治疗。
5.外固定护理
（1）早期：超膝托板或石膏托固定。适用于无移位型骨折或移位在3 mm以下、关节面平整者，棉垫加压包扎后用托板或石膏托超膝伸直位固定，指导患者做踝泵功能锻炼。
（2）中期：4周后解除固定，进行主动屈膝练习。例如，床旁屈膝练习，抗阻屈膝练习。
（3）后期：复查X线摄影后扶拐下地练习，患肢负重由1/3—1/2—2/3，最后全部负重并脱拐。
【健康教育及康复指导】
髌骨骨折多见于青壮年，由直接外力或间接外力损伤所致，若治疗不当，会引起关节僵硬及创伤性关节炎，严重者影响关节功能。只要骨折预后良好，通过积极主动的功能锻炼，一般不影响膝关节的正常活动功能。(https://www.daowen.com)
1.指导目标
（1）住院期间：
1）保持骨折断端位置稳定，减轻疼痛及炎症反应，减少并发症的发生。
2）患者及其家属了解疾病相关知识。
3）患者能简述或掌握膝关节功能锻炼方法。
4）患者能演示自我护理技能及功能锻炼方法。
5）患者能复述出院后注意事项等。
（2）出院后：
1）患者了解康复功能锻炼知识，能演示自我护理技能及功能锻炼方法，促进膝关节及下肢功能恢复。
2）注意及时纠正影响骨折愈合的不利因素，治疗相应疾病，防止各种并发症。
2.康复护理指导
髌骨骨折康复治疗原则以循序渐进，活动幅度由小到大恢复膝关节的屈伸功能和下肢肌肉的力量，预防膝关节功能障碍为主。在膝关节康复过程中严禁暴力被动活动和强力粗暴地牵拉按摩，以免发生创伤性骨关节炎，影响膝关节功能恢复。
（1）体位指导：
1）骨折早期指导患者严格卧床休息，卧硬板床，保持患肢伸直中立位。
2）下床活动时扶双拐或者助行器加以保护和支撑。
3）指导患者起床宜缓慢进行，避免体位的突然改变发生直立性低血压（体位性低血压）。
4）指导患者禁忌向患侧翻身压迫患肢，以免影响患肢血液循环。
（2）围手术期指导：
1）术前指导：做好术前宣教与心理护理，告知手术注意事项及相关准备工作，取得患者的配合。对于吸烟者劝其戒烟；指导患者练习深呼吸、咳嗽和排痰的方法以帮助锻炼肺部功能，避免长时间卧床引起肺部并发症。
2）术后指导：根据不同的麻醉方式，正确指导患者进食清淡、营养丰富、易消化的食物。指导患者及其家属观察伤口敷料渗出情况。观察引流液色、质、量的变化，如引流液为鲜红色通知医师及时处理。
（3）非手术治疗功能锻炼：
1）入院后指导并教会患者进行足趾、踝部的踝泵运动。
2）骨折处置后因钢托外固定或术后绷带固定，可能对腓总神经造成压迫，告知患者出现踝、趾关节感觉活动异常时，及时通知医护人员。
3）告知患者早期功能锻炼对患肢功能恢复的重要性。功能锻炼要循序渐进，练习膝关节伸屈活动，活动幅度由小到大。用指推髌骨法解除髌骨粘连，以后逐步使用床缘屈膝法、搓滚舒筋法锻炼，恢复膝关节伸屈功能。
（4）手术治疗功能锻炼：
1）早期康复：
①术后1天：术后抬高患肢，使患肢高于心脏水平，以减轻肢体肿胀。麻醉消失后即可开始功能训练。第一天可行股四头肌等长收缩及踝关节的屈伸练习，每天活动500次，分为10组进行，每组50次。患肢给予冷疗法，以达到凉血止血、消肿止痛的作用。
②术后2～7天：在坚持第一天的训练项目及量的基础上，疼痛可以忍受的情况进行膝关节主动屈伸练习。练习动作包括：床上抱大腿屈曲练习、床旁垂腿练习、床旁不负重站立、扶拐练习，每天2次，每次30分钟。训练完后将患肢平放于15～30°的软枕上，并即刻给予冷疗20～30分钟。
③术后7～14天：主要是加强膝、踝关节的主动屈伸练习、肌力训练。主要包括：踝泵运动，每天500个，50个/次，分10次完成；床上抱大腿屈膝练习，每天10分钟；床旁垂腿练习，每天10分钟；床旁抗阻垂腿练习（健侧腿压患侧小腿），每天10分钟；患肢床上伸直位侧抬腿、后抬腿、直抬腿，每天10分钟；病房内扶拐不负重行走，每天10分钟。
2）中期康复：
①术后2周拆线时：膝关节屈膝能达到90°左右，在患肢无明显肿胀的情况下，做轻柔缓慢的推髌骨治疗，方向为上下、左右，范围要充分，初期以两侧推动为主，以防止髌韧带及膝关节附属结构粘连及挛缩。继续垂腿训练。训练完后，抬高患肢30°行踝关节功能锻炼，以促进肿胀消退。
②术后3周：加强膝关节的屈伸锻炼，指导患者在床上做膝关节功能训练，如空蹬自行车运动等。指导患者扶拐时1/3～1/2重量部分负重练习。
3）后期康复：术后4周在不负重行走和负重行走的过程中继续进行康复训练。患膝主动活动练习遵循无负重主动运动→部分抗阻力练习→完全负重主动运动的过渡原则。做屈髋、屈膝、踢腿等动作，加强髋、膝、踝部的肌肉练习以恢复行走能力和加强下肢的稳定性。做好膝关节各组肌群的主动练习与抗阻练习。
3.其他常规指导
（1）生活起居指导：指导并教会患者行三点支撑抬臀，避免感受外邪诱发或加重病情。
（2）情志调护：用释疑解惑法、移情易性法转移或改变患者的情绪。
（3）饮食指导：见第一章第二节饮食指导中血瘀气滞证、营血不调证、气血不足证饮食指导。
4.出院指导
（1）继续加强患肢功能锻炼，观察膝关节屈伸情况。
（2）遵医嘱定期门诊复查。
（3）出院后，无医师允许不能随意取出夹板、钢托等外固定。
（4）患肢早期暂不负重。扶拐由部分负重过渡到完全负重。
（5）若伤口未拆线，应定期门诊复查，定期换药，术后14天到医院拆线。拆线前，伤口注意防水，忌洗浴。
5.评价
（1）功能评价：HSS膝关节评分较康复前有所改善。
HSS膝关节评分采用美国特种外科医院膝关节评分标准（hospital for special surgery knee score，HSS评分），按照分值分为优（＞85分）、良（70～84分）、可（60～69分）、差（＜59分）。
（2）健康教育评价：
1）患者疼痛、活动受限等症状得到改善。
2）患者对康复护理满意。
3）患者能够简述疾病的相关知识。
4）患者掌握饮食要求、作息要求、功能锻炼和疾病相关防治知识，并且能够正确执行。
5）患者了解疾病相关用药知识及疾病观察知识。