八、慢性骨髓炎
慢性骨髓炎又称附骨疽。慢性化脓性骨髓炎是急性化脓性骨髓炎的延续，往往全身性症状大多消失，只有在局部引流不畅时才有全身性症状，但骨内仍有一处或多处有脓性物、感染性肉芽组织或死骨的病灶。本病的特点是感染的骨组织增生、硬化、坏死，死腔、包壳、瘘孔、窦道、脓肿并存，反复化脓，缠绵难愈，病史可长达数月、数年，甚至十年。
【病名】
中医病名：附骨疽（TCD编码：DWC131）
西医病名：慢性骨髓炎（ICD-10编码：M86.691）
【常见证候要点】
1.毒热炽盛证
慢性骨髓炎因外伤、劳累或脓液排出不畅引起急性发作。局部红、肿、热、痛，脓液黄稠而臭。症见高热，寒战，烦渴，纳呆，小便黄赤，大便干燥。舌质淡红、苔黄腻，脉弦数。
2.瘀血阻滞证
局部红、肿、硬、痛，肢体活动受限。症见发热恶寒，口渴，面色晦暗。舌质红有瘀斑、苔黄厚，脉涩或洪数。
3.血虚寒凝证
局部皮肤苍白，漫肿无头或坚硬不消，成脓难溃；或溃后难愈，脓稀色白，肉芽淡白不长；或有窦道形成，经久不愈。症见面色苍白，厚寒肢冷，神疲乏力，小便清长。舌质淡红或嫩红、苔薄白，脉沉迟无力。
4.肝肾虚损证
形体消瘦，头晕耳鸣，腰酸膝软，肢倦气短，四肢无力。舌质红或红绛、苔少，脉细无力。此证多见于晚期，可有肢体畸形，关节强直或病理性骨折并发。
【护理评估】
1.患肢疼痛评估
采用视觉模拟评分法（VAS）评估疼痛的程度，了解疼痛的诱因和性质。评估患肢肢端血液循环、活动等情况。
2.患肢肿胀评估
评估肿胀部位、程度以及伴随的症状，并做好记录。
3.窦道评估
对慢性骨髓炎窦道内肉芽生长情况及分泌物的性质、量做分级评估，从而了解慢性骨髓炎窦道伤口情况，作为局部症状评定指标。
（1）肉芽组织生长情况：
1级：窦道完全愈合，创面消失或痊愈。
2级：肉芽鲜红润，生长良好，无水肿。
3级：肉芽暗红，生长缓慢，无水肿。
4级：肉芽色暗，水肿甚至糜烂。
（2）分泌物的性质、量：
4级：分泌物呈脓性、量大、污浊、腥臭味重。
3级：分泌物呈脓性、量大、腥臭味减轻。
2级：分泌物减少，腥臭味较轻。
1级：无分泌物。
4.情绪评估
评估患者的情绪状态，筛查有无抑郁、焦虑等负性情绪。采用汉密尔顿焦虑、抑郁量表（HAMA）。
【常见症状/证候施护】
1.发热护理
（1）发热者限制活动，宜卧床休息。病室温湿度适宜，空气流通，阳光充足。
（2）严密监测生命体征，高热者给予物理降温，出汗较多者及时擦干皮肤，保持皮肤和床单位清洁、干燥。
（3）鼓励患者多饮水（约1500 ml/d），可用菊花、金银花泡水代茶饮，以清热解毒。饮食易消化，均衡营养，注意优质蛋白质的摄入，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等。忌食海腥发物及辛辣刺激、助火食品，如牛羊肉、海鱼、虾、蟹、葱、蒜、辣椒等。
2.患肢红肿热痛护理
（1）保持病室空气新鲜、流通，温湿度适宜。
（2）卧床时适当抬高患肢15～30°，以促进下肢静脉血液回流。
（3）根据医嘱，局部红肿灼热明显且皮肤完整者，可用清热解毒消肿的二黄新伤软膏外敷，观察有无药物过敏等不良反应。
3.抑郁、焦虑护理
（1）经常与患者谈心，给予安慰和鼓励，使患者树立战胜疾病的信心。同时帮助患者解决生活的实际困难，尽量满足患者的生理需求。
（2）可向患者介绍一些关于病情与治疗方面的情况，以及一些同种病例被治愈的例子，以减少患者的疑虑，促使他们积极配合。
【中医特色康复护理】
1.内服中药
中药汤剂每日一剂，分早、中、晚三次，每次服用150 ml。服解毒止血汤温服，补中益气汤温热服。
2.外用中药
（1）中药外敷：局部无创面者，直接用温开水调成糊状敷于患处；局部有创面者，应避开创面，在创面边缘贴敷。两小时后取下，贴敷过程中观察有无药物过敏反应。(https://www.daowen.com)
（2）中药熏洗：根据局部情况可采用中药熏洗患肢，以清热解毒、活血化瘀；局部红、肿、热者，选用三黄汤以清热解毒；局部红、肿、热不明显者，选用活血散瘀洗药；局部冷痛、皮肤温度低、皮肤色素沉着者，可选用活血散瘀洗药、祛风寒湿洗药熏洗。每次20分钟，观察患者有无药物过敏反应。
3.中医特色康复技术
根据医嘱，适当运用下列中医护理操作。
（1）中药溻渍：局部红、肿、热、痛明显者，选用外用三黄散加减；局部发热不明显者，采用新伤消肿散加减。
（2）中药湿敷：局部红、肿、热明显者，采用三黄汤加减湿敷；局部红、肿、热不明显者，采用化瘀通络汤加减湿敷患处。用6层纱布浸透药液，以不滴水为宜。
（3）中药熏洗：适用于患处不敛，久不收口者。应用智能中药熏洗仪，达到设定温度90℃时喷气口开始喷出雾气。喷气口与皮肤之间最佳距离为25～30 cm，防止烫伤。
（4）艾灸：适用于患处不敛，久不收口者。根据病情需要，可选择中脘、足三里、内关、合谷、曲池等穴位。
（5）中药离子透入：适用于患处不敛者及窦道形成者。用煎好的中药液浸湿棉条，将其置入患处，通过直流电导入药液，完毕后用0.9%氯化钠注射液（生理盐水）拭去多余药液，常规消毒，覆盖创面。
【健康教育及康复指导】
慢性骨髓炎的特点是感染的骨组织增生、硬化、坏死，死腔、包壳、瘘孔、窦道、脓肿并存，反复化脓，缠绵难愈，病史可长达数月、数年，给患者带来身体和精神的双重伤害。身体的症状表现为骨破坏，可导致部分肢体功能丧失；在治疗中，如果炎性病灶清除不彻底，又会造成病情反复，需进行多次手术。
1.指导目标
（1）住院期间：
1）患者及其家属了解促进窦道口的愈合方法，减轻疼痛及炎症反应，减少并发症的发生。
2）患者家属了解疾病的概况、治疗、预后及转归。
3）患者能演示自我护理技能及功能锻炼方法，能正确使用支具。
4）患者能复述出院后注意事项等。
（2）出院后：
1）患者关节的功能得到最大程度的恢复，生活质量得到提高。
2）患者心理障碍得到康复。
2.康复护理指导
急性发作期，应制动休息为主。炎症控制后，逐步进行患肢的主、被动功能锻炼，防止肌萎缩、关节僵硬。五禽戏、太极拳、八卦掌，尤其是改良后的部分动作能达到动静结合的养生治病功效。动则使各部位的关节筋骨得到充分的锻炼，静则强调自我的意、气、形的锻炼，从而使百脉通畅，气血调和，各系统功能活跃。
（1）非手术患者：
1）每日清洗患处周围皮肤，保持清洁、干燥，但避免使用过热的水。
2）加强锻炼，注意生活起居有规律，避免继发各类感染性疾病。
3）卧床时抬高患肢15～30°，观察趾端血运是否正常。避免久行久立、跷二郎腿。适当行腿部按摩，两只手分别放在小腿两侧，由踝部向膝关节揉搓小腿肌肉。站立时做踮脚运动，或做小腿的踢腿运动。
（2）手术患者：
1）术后应指导患者进行良肢位摆放，以预防出现关节僵硬、挛缩、肌张力增高等现象。
2）在患者生命体征平稳后，应及早指导患者进行核心肌力训练。根据患者情况，指导患者进行床上运动、床旁运动。在条件允许的情况下，应鼓励患者尽早下地运动，以帮助患者及早恢复日常生活能力。
3）对于高龄、卧床以及有心肺基础疾病的患者应指导其进行心、肺功能训练，以预防卧床所致并发症的发生。
3.其他常规指导
（1）生活起居指导：
1）每日清洗患处周围皮肤，保持清洁、干燥，但避免使用过热的水。
2）忌烟酒。
3）卧床时抬高患肢15～30°。避免久行久立、跷二郎腿。教会患者腿部按摩，两只手分别放在小腿两侧，由踝部向膝关节揉搓小腿肌肉。站立时做踮脚运动，或做小腿的踢腿运动。
（2）情志调护：
1）采用暗示疗法、说理开导法，引导患者自觉地戒除不良心理因素，调和情志。
2）鼓励病友间相互交流治疗体会，提高认知，增强治疗信心。
（3）饮食指导：见第一章第二节饮食指导中毒热炽盛证、血虚寒凝证、瘀血阻滞证、肝肾虚损证饮食指导。
4.出院指导
（1）嘱家属定期带患者到医院门诊复查，3个月或半年复查1次。坚持做好自我调护。鼓励家属多陪伴患者。慎起居，避风寒，畅情志。
（2）正确使用助行器，减轻患肢负重。半年内勿负重。
（3）指导患者食富含营养的食物，增强机体免疫力。
5.评价
（1）功能评价：关节功能评价、肌力等级评价根据所累及关节的常用方法进行评价，了解恢复效果。
（2）健康教育评价：
1）患者及其家属能够讲述本病发病的原因、疾病特点。
2）患者能演示自我护理技能及功能锻炼方法。
3）患者能复述出院后注意事项等。