日本医疗供应链管理的发展
（一）日本医用耗材SPD发展过程
1980年代，日本国内以降低医疗费用为主要目的的一系列医疗改革政策的推行，导致医疗机构收入减少，陷入经营困境。然而，在医用耗材价格仍然虚高的市场环境下，医疗机构对医用耗材的成本控制需求日益增大，同时，在追求医疗安全的路程上，追溯化管理要求及信息技术的发展等因素也促使SPD模式在1980年代的日本得到飞速发展，不少医疗机构积极引入SPD管理模式，将耗材管理业务委托给专业的SPD运营商，从而将精力更集中到医疗机构的本职业务上，既降低了人力成本，又提高了医用耗材管理的效率。
SPD的概念起源于美国，如第1章中对于美国的实践经验所述，在1966年美国政府出台老年人的医疗保险（Medicare）和对穷人的医疗援助（Midicaid）政策之后，美国医疗咨询公司的Dr.Gordon A Friesen对陷入经营危机的医疗机构提出“物资购入、灭菌消毒产品等医院流通产品的供给管理和一元化构想计划”的院内物流效率化方案，成为SPD的基本构想。另外，美国退伍军人事务部（United States Department of Veterans Affairs，VA）的Supply processing and distribution design guide一书中也明确指出，SPD的使命是将患者的治疗材料供应在必要的场所，确立从净化污染物，回收至灭菌室的流程作业。
在日本，SPD被定义为，“使用物品管理计算机系统对医疗机构使用及消费的物品（以医用耗材为主，也包含药品、试剂、灭菌·再生品、手术机器、钢制器具、文具、日用杂货、印刷物等）的选定，采购、购买方法的设定，从订货到库存、支出、使用、消费、消毒、灭菌、补充的一系列物品的流程（物流），交易流程（商流），和信息流进行管理，在确保可追溯性等医疗安全的同时，为了降低成本、管理原价等有助于医院经营改善及效率化的物品、物流管理系统”。当SPD的对象限定为药品或医用耗材时，SPD被定义为物流管理业务（定数管理、库存、出货、消费管理、订货管理业务等），以及采购业务（价格交涉、集中采购、一次采购、对账等）。
在日本，早于1987年，SAKURA精机公司开始了医用耗材管理业务，FS Uni-Management公司开始了医用耗材、药品、灭菌材料等物资的一元化医院管理代行业务，川铁医院等也独自引入了医用耗材的定数管理法。1990年，中川诚光堂作为医疗器械经销商开始了物流管理系统及有关业务的管理，1991年，Unifer公司在原三信医院开始了院外供给及寄售方式的耗材管理，之后多数的医疗器械经销商和商社也开始推进了院外供给及寄售方式的耗材管理。三菱商事旗下的MC Healthcare公司（以下简称“MCH”）的前身日本Hospital Service也在1995年，在日本全国广泛开展SPD业务，通过MCH开发的医用耗材管理系统JITS System（just in time＆stockless system），将需要的产品，需要的数量，送到需要的地方，进行医用耗材的采购、库存管理、回收搬运等物品院内物流一元化管理，提高了医用耗材的精细化管理质量，降低了耗材的院内库存数量及耗材费用。然而，SPD服务商代替医护人员实行非医疗业务，可使医护人员回归本职工作，对提高医疗的安全性也有巨大的贡献。
（二）SPD运用模式
SPD运用管理的基础是，以定数管理为中心，将产品分为定数、临时、高价产品，粘贴定数卡片，读取二维码，计数各个科室的使用量，使用后结算管理，根据科室使用情况，实行自动补货，实现医用耗材的稳定供给。运用模式一般分为8种，如表3-6所示。
表3-6 SPD运用管理模式
图3-9 院内供给、寄售、业务委托、管理代行型（医院购买品）模式
图3-10 院内供给、寄售、业务委托、销售型（SPD运营商寄售品）
（三）日本SPD运用具体案例（SPD运营商A）
1.日本SPD基本服务模式·在此介绍一例日本SPD运用案例，由占有日本市场15%的SPD运营商A所提供的基本服务模式详见图3-11 SPD运用案例。主要由SPD运营商的各地域物流中心代替医疗机构进行统一采购及院内配送，协助业务部门使用定数标签进行自动补货，协助计费部门使用HIS标签简捷输入医保编码。由于国内SPD最早启动时参考日本SPD运营商的案例较多，因此，以下基本服务模式与国内的模式大同小异，而日本SPD与国内SPD最大的不同之处在于SPD运营商的收益方法。
图3-11 SPD运用案例
2.SPD收益方法·SPD服务商A的收益分为每个月的管理费用、耗材购销贸易差、降本收益。SPD服务商可根据提供给医疗机构的服务内容（如定数管理、寄售管理、术前准备支援等服务内容）每月收取一定的管理费用，然而主要的收益乃是通过SPD服务商的介入所实现的降本金额与医院进行分配而获取的收益。
降本方法有两种，open rule分配与集中采购。open rule指SPD服务商通过对上游供应商进行价格谈判而获取的降本金额与客户医院根据规定的比率进行分配（比如医院获取70%，SPD服务商获取30%），open的意思是SPD服务商公开给医院所有耗材的供应商供货价，包含谈判之后的降本金额，彻底实现供应商—SPD、服务商—医院之间的价格透明化。open rule的适用不足同一产品的降本交涉成功时的收益分配，如果同一产品的降本空间有限，SPD服务商会根据自家公司的耗材分类进行大数据分析，对医院提出产品替换方案，基于替换品的降本金额也会对医院进行利润分配。
另一种降本方法，集中采购的需求在于2003年开始DPC制度之后渐渐扩大。日本最大的集中采购组织日本共同采购机构是2009年成立的一般社团法人机构，到2022年4月为止，日本全国已有320家综合医院（12.7万病床）加盟。在日本共同采购机构，由各领域的医院代表组成的耗材专业委员会选定商品（厂家），以商品的流通状态不变，委员会（医院）直接与厂家交涉为前提，并且日本共同采购机构保持绝对的公平性。日本共同采购机构作为集中采购事务局的主要业务是，从医院获得耗材采购记录之后，通过大数据的分析，对每家医院进行降低成本的模拟计算，以及准备院内选定的耗材分类的各家厂家产品，安排厂家对医疗机构进行产品介绍，汇总及执行医疗机构采纳结果等整体的项目推进工作（日本共同采购机构集中采购整体模式详见图3-12）。由日本共同采购机构实行的集中采购，不仅让参加的医院一定能享受到降价的好处，对厂家可以带来增加销售量、总利润，降低销售经费等效果，成功地建立了医院和厂家之间双赢的局面。
图3-12 日本共同采购机构的集中采购整体模式
通过集中采购，医院、日本共同采购机构、厂家可以享受各自的利益，但支撑这种集中购买模式的基础是大数据的取得以及分析。正确把握加盟医院的采购数据，针对同一分类的商品进行分析，是对集中采购产品的替换进行降价交涉前所需要的步骤，实际的集中采购产品的具体选定过程举例如下。
（1）寻找集中采购的候补品。从参加医院的数据中采取采购量、采购金额多的品种，作为集中采购的候补品，而后向委员会提出方案。分析参加医院同一分类的各个产品的采购情况，找出对应的厂家。
（2）向委员会提交候选品提案，获得委员会的批准。汇总候选品的各项数据，同种同效品的确定、全厂家的确定、加盟病院内供应商的份额、各家厂家的采购数量，采购金额等，根据汇总数据向委员会提出候选品的选定内容，并获得批准。
（3）呼吁厂家参加集中采购。公示对象产品的采购数据，并请求相关厂家参加，向厂家征求提出采购条件的方案。
（4）厂家和产品的评估。评估厂家的企业信息：在生产销售医疗器械时，是否十分注意安全，采取回收等应对措施，是否积极开发新产品等，对集中采购的产品能否稳定提供商品。评估产品：集中采购是以参加医院采用更多的产品为前提的，在选定某个产品时，确保产品的品质、便利性非常重要。因此，在参加医院的协助下，日本共同采购机构对候补产品积极进行产品的详细评估。如果评价低的话，即使价格再便宜也不会被录取。
（5）经济性评价。汇总各家厂家提出的条件，根据加盟医院的采购价格带，与厂家协商调整条件。计算由集中采购的统一价格带来的经济效果和由采购数量和市场占有率扩大的返利带来的经济效果，总结评价各家厂家的条件。
（6）专业委员会的选产品选定审议。根据（4）和（5）的报告书，以经济效果、品质为主进行审议，会让各位委员确认候补品的实物，得到参加委员2／3以上的同意可决定集采的产品，如果得不到2／3以上的同意，则继续审议或不选定产品。
（7）告知各家参加医院。将选定结果汇总到选品发布资料中，由事务局的各地事务所向参加医院具体说明选定理由、条件、该医院的经济效果、产品说明等。
（8）在医院采用选定品。选定品已经在该医院被使用的情况下，可以直接适用集采的条件并获得降价的经济效果。通过院内的样品测试进行评估。根据经济效果估算和产品评价结果向院内材料委员会提出方案。加盟医院为了提高集中采购的整体效果，需要一定以上的采用率（并不是要求100%的切换）。事务局对各医院的录用情况进行监测，根据需要促进录用。如有产品技术问题或厂家配合问题等，由日本共同采购机构向厂家提出改进要求。
3.附加价值服务（手术室支援服务）·在各种医用耗材的管理之中，医院管理需求最高的是对手术时使用的耗材的管理。手术耗材种类繁多，每种术式共通的常用耗材、每种术式不同的特殊耗材，高价的单次使用耗材、骨科等规格多的耗材、可收费的耗材、侵入性高的耗材等，手术使用的耗材管理非常复杂，手术室护士在工作时间内，在手术材料管理上也需要花费不少时间。
关于这些手术室特有的耗材管理，SPD服务商以自己公司员工代理护士的形式进行支援，以便护士可以集中精力护理患者。具体做法是根据每天的手术计划，SPD服务商手术室专员代替护士进行术前的耗材准备、术后未使用耗材的归还业务，从SPD仓库到手术室提供一元化物品管理。每种手术所需要准备的耗材清单在一家医院里存在数百到数千种，为了始终保持材料清单为最新的状态，既复杂又难度高的手术的耗材清单维修业务也由SPD服务商进行系统管理，除此之外，还为了保证该手术耗材清单的内容不会包含多余的耗材，根据实际情况SPD服务商定期对清单中的耗材使用率进行分析和报告。
另外，在SPD项目中，没有实施定数管理的高值耗材与医院资产也集中在手术室，如果将这些耗材的管理都交给了各家产品的多家供应商，反而会给手术室护士带来负担，因此SPD服务商根据长期的耗材管理经验，开发以及引入与SPD不同的手术专用管理系统，在耗材上附加专用的ID卡片，在库存和使用期限的管理上下功夫。
不仅是管理医用耗材，SPD服务商还协助医院避免可收费耗材的申请遗漏。在繁忙的手术过程中，可收费耗材漏入电子病历的风险是难以避免的问题，SPD服务商将手术室和导管科所使用的所有材料输入专用系统，向医院提交按患者分类汇总的可收费耗材的所需信息，帮助医院防止收费申请的遗漏。另外，通过将每位患者使用的耗材信息全部输入专用系统并存储在该系统中，可提高收费申请的可追溯性，顺利应对医疗器械的回收，也有助于提升医疗的安全性。
手术对医院来说是很大的收益源，因此提高手术室的周转率也是非常重要的一点。关于手术的大数据利用，可以从每间手术室的详细周转率，每个术式的工作时间做分析，发现可以改善周转率的重点，为安排最适合的手术日程提供有效信息。此外，对于工作时间以外的手术，分开紧急病例以及其他情况的病例进行分析，对控制医护员工的加班也给予一定的帮助。此外，SPD服务商利用耗材管理的丰富经验，在汇集每种手术所使用的正确的耗材费用的同时，考虑诊疗费、员工数、工作时间等因素并计算总成本，按诊疗科、术式、医生多维度进行详细分析并向医院提出改善收支的方案，从各种角度帮助手术室提高收益能力。
手术套包是手术室内的耗材管理、周转率改善的方法之一，根据各种术式，事先准备手术所需要的所有一次性产品，做成一个包装，使任何人都能快速取出，而且使用后的耗材也容易管理。在日本，手术套包作为一种耗材组套销售产品，市场已非常成熟（截至2016年市场规模为19亿元）。许多医院已经引进了手术套包，特别是剖宫产、脑外科等紧急性高的手术；心脏外科等使用耗材多的手术；白内障、腹腔镜等使用与患者无关的共通耗材的手术；骨科等要求高清洁度的手术中，可以将手术套包的效果发挥得更大。
在使用手术套包之前，在准备手术所需的耗材时，必须打开分开包装的所有部件，取得必要的数量，非常费时。另外，在有详细规格的情况下，寻找正确的商品（型号）也有一定的难度，如果不能确定使用量的话，实现适当的库存管理也非常困难。使用手术套包的话，基本上所有需要的耗材都已备齐，所以可以节省收集耗材以及剥拆包装的时间，减少术前准备时间，使护士有更多时间花在护理患者上，此外，手术室的周转率也会提高，手术次数的增加可以使医院的收益增加。而且，在计算手术后的手术费用时，使用耗材的成本计算也会变得容易。
手术套包内的耗材为患者进入手术室后，在清醒之前所使用的几乎所有的常用耗材，具体列举在手术过程中所使用的医疗材料如下。
①确保输液线（在血管中确保输液线，使用输液套装、静脉留置针等）。②麻醉（根据手术方式确定局部麻醉或全身麻醉，使用麻醉用穿刺针、注射器、注射针等）。③尿管理（暂时或持续地排出膀胱内的尿，使用球囊导管、尿袋等）。④消毒（用消毒药消毒术野，使用消毒药、棉球、镊子等）。⑤排水（展开手术巾准备吸液，使用手术巾类）。⑥切开（用手术刀等切开皮肤和患部，使用手术刀、电刀等）。⑦吸引（吸引血液和渗出液，使用导管套件等）。⑧缝合（用缝合线或器械对患部进行缝合，使用缝合线、缝合针等）。⑨排液（插入排出渗出液用的管子，使用引流管、排液袋等）。⑩闭创（用胶带等缝合皮肤，使用缝合机、胶带等）。
其中，例如①、③主要是护士使用的医用耗材，②是麻醉医生，除此之外主要由主刀医生使用。手术套包也有按照手术中的使用顺序，为实现迅速展开耗材而对包装下功夫的商品。手术套包可以网罗手术中使用的医用耗材的约八成，关于剩下的两成，有一些是因为需要手术开始之后根据使用者决定尺寸的耗材（橡胶手套等）、或有一些高值耗材（气管等）很难在合适的价格范围内提供，但手术套包能够覆盖八成的耗材，已经可以充分削减医用耗材的准备时间了（日本最大一家手术套包厂家显示每一个病例大约可以减少准备耗材时间的2／3）。
如果大量增加手术套包的种类，是否会反而导致更多的库存呢？其实导入手术套包可以缩小医院持有的单品耗材的库存以及管理业务，节约更多库存空间并加以有效利用。虽然，日本的手术套包价格并不便宜，与耗材单品比较，设计和包装的工程会导致套包的成本提高，但使用手术套包不但可以减少无用的开封材料的损失，管理成本、准备时间等总成本，还可以提高手术的安全性、手术室的周转率、进而增加医院收益，性价比可以说是非常高的，因此在日本，手术套包的销售业务每年在快速成长。
4.SPD标准化管理·在日本，SPD服务商拥有固定的经营管理方式，可以按照关键绩效指标（key performance indicator，KPI）来评价每家SPD中心仓库（物流中心）的经营结果。主要目的是将整体服务标准化以及问题点明确化，由SPD服务商独自设定的具体指标如表3-7所示，可以根据每项指标的公式计算出定量的结果，在各家SPD物流中心之间进行公平的评价。
表3-7 日本SPD标准化管理清单
续 表
计算出各家物流中心的成绩之后，可以对全国多家仓库据点进行标准化的KPI统一管理。各家物流中心则根据KPI考核结果进行相应的改善措施（图3-13，KPI是否达成由不同颜色显示）。
除此以外，SPD服务商每年将以公司社长名义提交年度的SPD实施报告给客户医院，这份报告同时也会被当成一种与医院沟通的方法。另外，也会对医院各部门实施问卷调查（调查对象为院长、事务部门长、护士部门长），整理回收问卷调查结果数据，并进行分析，再跟进对客户服务内容的改善工作。同时也对医院关心的领域实施问卷调查、有助于新服务的开发（图3-14）。