日本医疗费用管控方式
日本的国民医疗费用主要来源于保险费用，占到49%（其中被保险者28%、事业主21%），其次是财政支出占39%（其中国库承担26%，地方政府承担13%），最后是患者自己负担12%，而具体的医疗费用支出是根据日本诊疗报酬制度来计算的。日趋严峻的少子高龄化导致医疗费用不断地增长，日本财政受到的影响也越来越大。为了降低医疗机构的医疗费用，除了定期的诊疗报酬点数改定，早在2003年日本就建立了按病种付费（diagnosis procedure combination，DPC）制度，开启了按病种付费的降本征程，而当前DPC制度的运用已处于成熟阶段。
（一）诊疗报酬制度简介
在日本，患者接受医疗服务时，患者本人与医疗保险管理机构需要向医疗机构支付的医疗费用是由日本政府厚生劳动大臣所规定的统一公定价格决定的。在健康保险法第二节第一款“疗养的给付以及住院时的餐费、生活疗养费等的给付”里的第63条“疗养的给付”规定了问诊、检查、用药、诊断、手术、入院等医疗行为均为疗养的给付对象，且厚生劳动省公布的诊疗报酬的算定方法明确地规定这些医疗行为都需要根据各项具体内容赋予指定的点数（1点固定为10日元，约为0.5元人民币）来计算实际的医疗费用。比如某一位患者因感染上流感导致发热，在医疗机构看病取药时的诊疗明细书如表3-4所示。此时诊疗报酬点数是合计731点，医疗费用合计则731点×0.5元＝365.5元，其中患者需要在医疗机构的收费窗口支付的金额是相当于整体医疗费用30%的109.65元。
表3-4 诊疗明细书
诊疗报酬制度不仅保障医疗机构能够从医疗保险管理机构或国民健康保险收取医疗费用，而且作为一种日本医疗行为的标准，在指导日本医疗达到应有的水平方面也起着一定作用，该制度具体包含四大作用：①把所有需要的医疗行为规定为廉价的公立医疗保险也可使用的对象；②指导医疗政策实现医疗服务的供需匹配；③提高医疗服务的质量；④有效控制整体的医疗费用。
为进一步维护诊疗报酬制度，保证该制度可发挥适当的作用，诊疗报酬的点数一般根据医疗的进步程度及日本的经济状况，每两年改定一次内容。在年末政府编成国家预算时，决定诊疗报酬整体的改定率，然后根据该改定率咨询中央社会保险医疗协议会（以下简称“中医协”）的意见。中医协由公益委员（学者等）、诊疗方委员（医生代表、日本医师会等）、支付方委员（健康保险机构代表等）三方构成。中医协将根据前次改定的影响，结合厚生劳动省的社会保障审议会医疗保险部会及医疗部会的基本改定方针，决定对各项医疗行为进行点数改定的内容，进而调整各项诊疗报酬的具体金额。
由于诊疗报酬点数的改定将直接影响各家医疗机构的经营，如果点数改定存在导致某一领域的医疗机构陷入经营困难的风险，日本保险医疗制度也将难以持续。因此，为了保持日本国民皆保险的稳定运营，结合实际情况，定期重新评估诊疗报酬定数表的意义非同小可。虽然诊疗报酬点数的改定对有效控制医疗费用的上升起了一定的作用，但日本医疗费用控制的精髓更在于DPC制度的应用。
（二）DPC制度简介
DPC制度是根据政府的决定，2003年4月从82家特定功能医院开始实施，针对急性住院治疗的诊断分类，制定每一天住院定额费用的制度。DPC的全称是diagnosis procedure combination，是日本独自开发的、全新的诊断分类，是诊断内容（diagnosis，投入最多医疗资源的疾病名称）和诊疗行为（procedure，手术、治疗方式等）的组合（combination）。当前DPC有4 955种诊断分类，其中2 462种分类被视为有均质性，可制定固定的支付标准，已有住院时每一天的详细诊疗报酬点数的标准值。
DPC的诊疗报酬支付方式由各项诊断分类为基础的定额支付方式与按项目支付方式组成，定额支付部分由每一天的诊疗报酬点数（分三阶段设定）、住院天数、医疗机构系数三者的乘积算出，详见图3-7。(https://www.daowen.com)
由于定额支付部分包含检查、诊断、用药、注射及其他点数较低的治疗方式，可引导医疗机构为了保留利润，尽量控制成本，降低整体医疗费用，但仍有利有弊，与按项目支付方式相比，可见以表3-5所示的优点缺点。
DPC定额支付方式的对象虽然被定义为差异较小，临床效果比较接近的诊疗行为或患者群，但在现实的医疗之中，必有一定的频率发生例外的病例，无法担保诊疗报酬的均质性，也需要例外的处理。另外，医疗机构的水平也有一定的差异，需要定期评估各家医疗机构及设定适当的医疗机构系数作为调整。
图3-7 日本DPC诊疗报酬支付方式
表3-5 DPC支付方式优点缺点分析
DPC制度施行至今已有近20年的历史，定额支付方式已覆盖医疗总费用的70%以上，基于政府与医疗机构之间的不断磨合及改善，实施效果逐渐增大，如图3-8所示，定额支付对象的诊断分类的医疗成本达到明显的下降。
图3-8 日本DPC制度引入后的实施效果
日本DPC政策与我国医保支付的DRG／DIP政策相似，也是医保控费的最重要的一项政策，均以实现医保患三方共赢为目标。深化医保支付方式改革是政府的重大战略部署，也是不断提高医疗基金使用效率的必然要求。与DIP相比，日本DPC的原理更接近DRG，是把一种病种所需要的各种诊疗服务一起打包进行付费，医保机构就该病种的预付费标准向医疗机构支付费用，省出部分医疗机构留用，超出部分由医疗机构自行承担。按病种付费是当前国际上公认利多弊少的一种方式，日本DPC通过极其精细的费用计算，在控制费用与保证医疗服务质量之间实现了平衡。